51. Hepatopatía crónica. Cirrosis hepática y sus complicaciones

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Daniel Rodríguez Alcalde.
Medicina de Aparato Digestivo
Carlos Ibero Esparza.
Medicina Interna
Sonia Sáenz-López Pérez.
Medicina de Aparato Digestivo

Asesor:
Ana Martín. Medicina de Aparato Digestivo.

I. INTRODUCCIÓN

La hepatopatía crónica se define como una lesión hepática difusa que persiste más de seis meses. Clínicamente suele ser un proceso asintomático, que se diagnostica tanto en pacientes que mantienen enzimas elevadas después de una hepatitis aguda como en sujetos asintomáticos que presentan como hallazgo alteraciones en las pruebas de función hepática. El diagnóstico definitivo de hepatitis crónica se establece mediante biopsia hepática, que verifica infiltrados inflamatorios y grados variables de necrosis y fibrosis.

II. ETIOLOGÍA. EVALUACIÓN DE LA HIPERTRANSAMINEMIA CRÓNICA

Las transaminasas son enzimas presentes en todos los tejidos (hígado, miocardio, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas y pulmones). Su elevación sérica refleja lesión tisular, no necesariamente necrosis. Las lesiones hepáticas son la causa más frecuente de incremento de las transaminasas y, como la ALT (GPT) tiene una mayor concentración hepática que la AST (GOT), su elevación es más específica de lesión hepática. Las causas más frecuentes de elevación asintomática de las transaminasas son las relacionadas con el alcohol, hepatitis víricas, la hepatopatía grasa no alcohólica y los fármacos.

En las hepatitis crónicas la elevación de transaminasas es mucho menor (entre dos y cinco veces) que en las hepatitis agudas, e incluso pueden ser normales en algunos casos. El diagnóstico diferencial de la elevación crónica de transaminasas es amplio (Tabla I y Fig. 1), pero en la mayoría de los pacientes es posible llegar a un diagnóstico con la anamnesis y escasas pruebas de laboratorio (serología VHC y VHB, GGT/VCM, saturación transferrina/ferritina).

En general, es recomendable complementar la evaluación inicial con una ecografía para detectar los signos de progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones como la hipertensión portal o el hepatocarcinoma. Además, puede aportar información sobre la etiología de la hepatopatía (esteatosis, lesiones biliares o trombosis vasculares). El diagnóstico de algunas enfermedades menos frecuentes precisa pruebas de laboratorio adicionales y, en algunos casos, será necesaria una biopsia hepática. Las indicaciones se incluyen en la Tabla II. En un pequeño porcentaje de pacientes no llega a identificarse la causa de la hipertransaminasemia a pesar de un estudio exhaustivo.

Tabla I.
Evaluación etiológica y pronóstica del paciente con hipertransaminasemia crónica.
1. Evaluación global y de la función hepática.
  • Historia clínica (búsqueda de las causas más frecuentes de hipertransaminasemia): consumo de alcohol; factores de riesgo para hepatitis crónica viral B y C; fármacos (antibióticos, AINEs, antiepilépticos, estatinas, antituberculosos, antiretrovíricos…), tratamientos de herbolario y homeópatas, drogas (anabolizantes, cocaína, éxtasis,…); prurito en mujer adulta (CBP); patología pulmonar (déficit a1-AT); síndrome constitucional, historia familiar de hepatopatía…
  • Hemograma completo: datos de hiperesplenismo (leucotrombopenia), anemia multifactorial.
  • Estudio de coagulación: alteración de la actividad de protrombina.
  • Bioquímica elemental y hepática: datos de disfunción hepática (hipoalbuminemia, colestasis…)
  • Proteinograma: hipergammaglobulinemia policlonal.
  • Elemental de orina con iones: hiperaldosteronismo secundario.
  • Amoniemia en sangre arterial y EEG
  • Alfafetoproteína
2. Evaluación etiológica
  • Serologías víricas: VHB, VHC, VHD; confirmación con ADN/ARN.
  • Alfa-1-antitripsina (deficiencia de alfa-1-antitripsina)
  • Autoanticuerpos: AMA (CBP); SMA, ANA, a-LKM (hepatitis crónica autoinmune), antigliadina o antiendomisio (celíaca)
  • Perfil férrico (hemocromatosis hereditaria; confirmación con mutaciones del gen HFE o biopsia)
  • Ceruloplasmina, cobre en sangre y orina (enfermedad de Wilson)
  • Hormonas tiroideas (hiper o hipotiroidismo)
  • Porfirinas en orina de 24 horas (porfirias)
  • CPK/aldolasa: miopatías (confirmación mediante electromiografía)
  • Pruebas de imagen y/o invasivas
  • Ecografía abdominal (prueba esencial): datos sugerentes de hepatopatía crónica (morfología, tamaño y ecogenicidad hepática), datos de esteatosis hepática*, signos de HTP (aumento del calibre esplenoportal, esplenomegalia, circulación colateral) y presencia de complicaciones asociadas (ascitis, lesiones ocupantes de espacio hepáticas, trombosis portal…), tumores o patología biliar.
  • Biopsia hepática (Tabla II): decisiva en el diagnóstico etiológico preciso de patologías inhabituales y definitiva para conocer el estadio y la gravedad histológica de la hepatopatía (valor pronóstico). En ocasiones es determinante para establecer una indicación terapéutica y evaluar la respuesta a un tratamiento. No obstante, en muchos casos puede no ser definitiva en el diagnóstico etiológico.
  • Otras: CPRE (si colestasis extrahepática-dilatación de la vía biliar, obligada si colestasis crónica y sospecha de CEP o colangiocarcinoma); punción-aspiración con aguja fina (estudio lesión focal no vascular), scanner, estudios microbiológicos, pruebas de imagen vascular…

CBP: cirrosis biliar primaria; A1AT: alfa 1 antitripsina;
AP: actividad de protrombina; EEG: electroencefalograma;
AMA: anticuerpos antimitocondriales;
SMA: anticuerpos antimúsculo liso;
ANA:anticuerpos antinucleares; a-LKM: anticuerpos antiLKM-1 (liver-kidney-microsomal); HTP: hipertensión portal;
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica;
CEP: colangitis esclerosante primaria.
*La hepatopatía grasa no alcohólica es un trastorno cada vez mas frecuente, asociado a obesidad y diabetes mellitus entre otros, que puede progresar en algunos casos a cirrosis. El diagnóstico definitivo es la biopsia.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico ante un paciente asintomático con hipertransaminasemia crónica.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico ante un paciente asintomático con hipertransaminasemia crónica.

Tabla II.
Indicaciones de biopsia hepática.
Alteraciones de las pruebas de función hepática
    - Elevación aguda de transaminasas (diagnóstico de hepatitis aguda de causa no aclarada) - Elevación crónica de transaminasas (diagnóstico; estadificación e indicación de tratamiento, así como evaluación de la respuesta al mismo) - Ictericia-colestasis intrahepática aguda/crónica (toxicidad medicamentosa/CBP) - Combinaciones de las anteriores (diagnóstico y estadificación de la hepatopatía alcohólica)
Lesiones hepáticas focales:
únicas o múltiples, primarias o metastásicas.
Patología sistémica con afectación hepática.
    - Fiebre de origen desconocido - Metabolopatías: Hemocromatosis, enfermedad de Wilson - Inflamatoria o sistémica
Hipertensión portal de causa no aclarada.
Evaluación histológica del injerto post-transplante hepático.
Tabla III.
Tratamiento específico de la hepatopatía crónica según su etiología (entre paréntesis figuran los datos que permiten establecer el diagnóstico etiológico).
1. Hepatopatía alcohólica
(abuso alcohol, GOT/GPT>2, GGT,…)
    - Cese del hábito etílico
2. Hepatitis crónica viral
(tratamiento guiado por biopsia hepática y genotipo VHC)
- VHC (anti-VHC positivo; PCR para RNA-VHC positivo): TERAPIA COMBINADA. En paciente naive:
Genotipo 1:[(Peg-interferón alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) ó alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina 10001-1200 mg/d vo] x 48 sem.
Genotipo 2-3:[(Peg-interferón alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) ó alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina 800mg/d vo] x 24 sem.
Genotipo 4,5,6 o no tipificables: se recomienda tratarlos como genotipo 1.
- VHB (HBsAg positivo, DNA-VHB positivo): MONOTERAPIA
HbeAg positivo: Interferón alfa (5 millones U/d ó 10 millones U 3 veces/sem sc durante 16- 24 sem) ó Lamivudina (100 mg/d vo2) ó Adefovir (10 mg/d vo2)
HbeAg negativo: Interferón alfa (6-9 millones U 3 veces/sem sc durante un mínimo de 1 año) ó Lamivudina (100 mg/d vo3) ó Adefovir (10 mg/d vo3)
3. Hepatitis autoinmune
(Hipergammaglobulinemia; ANA, SMA, [tipo 1]; a-LKM-1 [tipo 2], histología compatible,…à sistema de puntuación)
Inmunosupresores: prednisona (20-60 mg/d) y/o azatioprina (Imurel® comp. 50 mg) (50-100 mg/d) ambos en pauta descendente hasta dosis de mantenimiento (Prednisona 5-15 mg y/o Azatioprina: 50-150 mg/d)
4. Cirrosis biliar primaria
(Mujer, AMA, colestasis, hipercolesterolemia, IgM; biopsia)
- Específico: Ácido ursodesoxicólico (Ursochol® caps. 150 mg) (12-15 mg/kg/d: 2-3 caps/12 h)
- Sintomático:
Prurito: Colestiramina (Resincolestiramina® sobr 4 mg) (4-16 g/día), fenobarbital, rifampicina, naloxona…
Malabsorción: Dieta (triglicéridos cadena media y pobre en grasas) y vitaminas liposolubles: A, K, E y D.
Osteodistrofia: calcio, vitamina D y bifosfonatos.
5. Enfermedad de Wilson
(historia familiar, anillo Kayser-Fleischer, ceruloplasmina baja , cupruria ↑, biopsia hepática con cobre)
D-penicilamina (Cupripen®: 1-1,5 g/d al inicio; 0,75-1 g/d de por vida, una vez asintomático). Asociar Piridoxina 25-50 mg/d
Otros: trientina (mismas dosis D-penicilamina, menos efectos adversos neurológicos), sulfato de zinc (50 mg/8h)
6. Hemocromatosis
(historia familiar, sat. transferrina [>45%], biopsia hepática, estudio genético)
- Hereditaria: Flebotomías (inicio 400-500 ml/semana; mantenimiento 400-500 ml/2-6 meses)
- Sobrecarga hierro: Desferroxamina (Desferin®: 40-50 mg/kg/d sc/iv/im, en 8-12 h, 5 días/semana).
7. Hepatopatía grasa no alcohólica
(obesidad, cirugía bariátrica, DM II, dislipemia,… ALT>AST,GGT, ecogenicidad grasa, biopsia hepática)
Pérdida progresiva peso, control diabetes (mediante disminución resistencia insulina), hipolipemiantes, antioxidantes y hepatoprotectores

1 si peso menor 75 kg
2 mínimo de 1 año, recomendable hasta seroconversión a AcHBe
3 mínimo de 1 año, ¿duración indefinida?

III. TRATAMIENTO

Aparte de las medidas generales (dieta y evitar tóxicos hepáticos), algunas etiologías tienen tratamiento específico como se indica en la Tabla III.

La hepatitis C es la causa más frecuente de hepatopatía crónica. Su tratamiento va dirigido a erradicar la infección vírica, mejorando las lesiones hepáticas y la progresión de la enfermedad. Está indicado si se presenta hipertransaminasemia persistente, hepatopatía crónica compensada, positividad del ARN del VHC en suero y lesiones de hepatitis crónica en la biopsia hepática (reflejo de los pacientes que tienen más riesgo de evolucionar a cirrosis). Está también indicado en los pacientes con respuesta y recidiva después de tratamiento estándar, o en los recidivantes o no respondedores a los tratamientos pasados con interferón en monoterapia. Con el tratamiento actual con interferón pegilado y ribavirina se ha conseguido que un 55% erradiquen la infección por virus hepatitis C. Los pacientes con genotipo 1 presentan una respuesta viral sostenida del 40-46%, menor que el 80% que presentan los infectados por genotipo 2 y 3. Su eficacia es muy baja en transplantados hepáticos. Son factores predictivos de buena respuesta al tratamiento los genotipo 2 y 3, la concentración baja de ARN-VHC, la adherencia al tratamiento, la negativización precoz, el sexo femenino, el bajo peso corporal, un estadio histológico precoz… La no caída de las concentraciones de ARN-VHC en más de dos logaritmos durante las 12 primeras semanas de tratamiento en los pacientes con genotipo 1 indica que difícilmente se va a obtener una respuesta viral sostenida, por lo que se recomienda suspender tratamiento. El tratamiento no está indicado en cirrosis hepática descompensada. En pacientes con las transaminasas son normales, la indicación dependerá de varios factores, entre los que destaca el estadio histológico. Existe contraindicación si hay enfermedad psiquiátrica, trastornos convulsivos, enfermedad cardiovascular importante o enfermedad autoinmune. No se debe concebir hijos durante el tratamiento ni seis meses después por teratogenicidad. No esta ampliamente probado en mayores de 65 años. Es muy importante insistir en la adherencia; aun así, alrededor del 15% precisan reducción de dosis por los frecuentes efectos adversos y en un 10% es necesario incluso interrumpir el tratamiento.

Existe vacunación eficaz para la hepatitis B, que ofrece una protección duradera en más del 90%. Su tratamiento tiene como objetivo erradicar la infección, si bien es difícilmente alcanzable, por lo que, en la práctica clínica, se busca suprimir la replicación vírica a niveles indetectables durante períodos prolongados, situación que se acompaña de mejoría de la inflamación y fibrosis hepática y evita la progresión de la enfermedad. La respuesta al tratamiento se define por la normalización de los valores de ALT y la negativización de ADN-VHB. En los pacientes HbeAg positivo se añade la pérdida del HbeAg y la seroconversión a anti-Hbe. Raramente se consigue la negativización del HbsAg. La cuantificación de ADN-VHB es el parámetro más importante para iniciar el tratamiento y valorar la respuesta al mismo. Se tratan los pacientes con hepatitis crónica B con valores de transaminasas elevadas y replicación vírica activa. Conviene diferenciar los pacientes HbeAg positivo de los negativos; los primeros son en general más jóvenes, poseen niveles elevados de viremia y lesiones de hepatitis crónica leve o moderada. Los segundos suelen ser de mayor edad, presentando en general niveles fluctuantes de ADN-VHB y ALT y lesiones hepáticas más avanzadas. Antes de tratar es necesario excluir la presencia de otros virus de transmisión parenteral como VHC, VIH y virus hepatitis delta, que modifican la respuesta al tratamiento. Existen tres fármacos en la actualidad para el tratamiento. Los interferones consiguen erradicar la infección en el 30% de los casos y la duración del tratamiento es limitada y la respuesta más elevada al tratamiento se observa con niveles altos de transaminasas y menor carga viral. Los pacientes HbeAg negativo presentan una buena respuesta durante el tratamiento y un gran número de recaídas al discontinuar el mismo, por lo que se indica de manera más prolongada, con mayor frecuencia de efectos secundarios. Actualmente están en estudio los interferones pegilados, con resultados algo más esperanzadores. La lamivudina y el adefovir son de administración oral, carecen de efectos adversos importantes y actúan principalmente inhibiendo la replicación vírica; es muy rara la erradicación de la infección. La lamivudina es eficaz en los pacientes que no han respondido previamente a interferón, con una respuesta similar a los no tratados. Su perfil de seguridad es excelente, lo que permite su uso en pacientes con enfermedad hepática avanzada o cirrosis descompensada. Su principal inconveniente es el desarrollo de variantes de VHB resistentes, de significación todavía desconocida. El adefovir es un fármaco de experiencia limitada, esperanzador y de buen perfil de seguridad (hay que ajustar dosis según función renal), de especial utilidad en los pacientes resistentes a la lamivudina. La elección entre estos tres fármacos deberá hacerse de forma individualizada. Actualmente se están realizando estudios con peg-interferon y con combinación de fármacos.

IV. BIOPSIA HEPÁTICA

Es una técnica segura y sencilla pero no exenta de riesgos. No se realizará si el paciente no es capaz de colaborar o no existe la capacidad de trasfundir. Las alteraciones de la coagulación representan las contraindicaciones más frecuentes por el elevado riesgo de hemorragia. Se recomienda un recuento de plaquetas superior a 80.000/ml, un tiempo de cefalina menor de 36 segundos y una actividad de protrombina mayor del 60%. Lesiones sugestivas de hidatidosis, un tumor vascular, la dilatación de la vía biliar por obstrucción y la incapacidad de delimitar un punto de punción son consideradas también como contraindicaciones. Como complicaciones destacan el dolor en hipocondrio o escápula derecha, el cuadro vasovagal, el hematoma subcapsular y la hemorragia intraperitoneal, con una mortalidad entre 0,1% y 0,01%.

Cirrosis hepática

I. INTRODUCCIÓN

El concepto de cirrosis hepática es fundamentalmente morfológico. Se define como una alteración difusa de la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración. Estos cambios condicionan una alteración vascular intrahepática y una reducción de la masa funcional hepática, cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensión portal (HTP) e insuficiencia hepatocelular.

II. ETIOLOGIA

En la actualidad y en nuestro medio, la mayoría de las cirrosis hepáticas en adultos son causadas por el consumo excesivo de alcohol o por la infección crónica por el VHC, seguidas a distancia por la infección crónica por el VHB y posiblemente por la hepatopatía grasa no alcohólica. En el 10% de los casos no se llega al diagnóstico etiológico. Se considera factor de riesgo significativo para el desarrollo de hepatopatía alcohólica una ingesta >60-80 g/d durante más de 10 años en varones y >20-40 g/d en mujeres, aunque el riesgo podría existir ya con consumos menores (>30 g/d). Apesar de esto, sólo el 10-15% de alcohólicos desarrollan cirrosis, mientras que el resto presentan datos de esteatosis (que generalmente es asintomática) o esteatonecrosis (que puede cursar como hepatitis aguda). El 60-85% de los individuos infectados por el VHC desarrollan hepatopatía crónica y el 20-30% de éstos evolucionan a cirrosis hepática. En el caso del VHB, menos del 5% de infectados se cronifican y un 15-20% de éstos desarrollan cirrosis.

III. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA, PRONÓSTICA Y TERAPÉUTICA

La cirrosis se manifiesta por la aparición de datos clínicos, analíticos y de imagen que expresan la presencia de disfunción hepatocelular (ictericia, hipoalbuminemia, trastornos en la coagulación, encefalopatía hepática, manifestaciones de hiperestrogenismo como arañas vasculares, eritema palmar o ginecomastia…) e HTP (hemorragia digestiva por varices, ascitis, hiperesplenismo…). El proceder diagnóstico etiológico es el de la hepatopatía crónica, considerando que en muchos casos (si los datos clínicos y los estudios analíticos permiten establecer la etiología) no es imprescindible la biopsia hepática, ya que los hallazgos clínicos y de las pruebas de imagen (hígado pequeño y nodular con aumento del calibre de la vena porta, circulación colateral, esplenomegalia) deberían ser suficientes para confirmar la presencia de cirrosis. Tras dicho diagnóstico, todo paciente debe realizarse una gastroscopia para valorar la presencia de varices esofagogástricas, debido al efecto beneficioso de los betabloqueantes como profilaxis primaria de hemorragia.

El término de cirrosis compensada se aplica cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones mayores: ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva por HTP, encefalopatía hepática, etc. El pronóstico de la cirrosis compensada es relativamente bueno, siendo la supervivencia media a los 5 años de seguimiento del 90%. Sin embargo, cuando aparecen algunas de sus complicaciones mayores (cirrosis descompensada), el pronóstico empeora considerablemente. El método más utilizado para evaluar la gravedad de la insuficiencia hepática es la clasificación de Child-Pugh (Tabla IV), aunque presenta el problema de la relativa subjetividad en la valoración la ascitis y la encefalopatía. La cirrosis compensada se encuentra en el grado A, mientras que la aparición de complicaciones mayores implica un grado B (compromiso funcional significativo) o C (enfermedad descompensada).

Recientemente se ha desarrollado el índice pronóstico MELD, empleado en Estados Unidos para la asignación de órganos a pacientes en lista de espera de trasplante hepático. Incluye la bilirrubina sérica, el INR y la creatinina sérica y predice mejor la supervivencia en este grupo de pacientes que el Child-Pugh. Los pacientes con cirrosis compensada requieren seguimiento periódico (en general, cada 6 meses) con control clínico, analítico y ecográfico.

El objetivo primordial es establecer un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma, permitiendo también detectar la aparición de HTP y el desarrollo de descompensaciones. Algunas causas de cirrosis tienen tratamiento específico, de manera que en ciertos casos incluso puede revertir la fibrosis (hepatopatía alcohólica o autoinmune) o, al menos, enlentecerse la progresión (hepatopatía crónica viral). En caso de cirrosis descompensada, el único tratamiento efectivo es el trasplante hepático. Como regla general, cuanto mejor es el estado general del enfermo cuando se realiza el trasplante, mayor es la supervivencia durante el postoperatorio inmediato. Por ello, siempre se debe valorar la posibilidad de trasplante en todo paciente con cirrosis hepática en estadio B. En enfermos con cirrosis secundaria a VHB, el nivel de ADN viral en sangre debe ser inferior a 100.000 copias/ml para poder ser trasplantado, mientras que en el caso de cirrosis por VHC ni el genotipo ni la carga viral deben influir en la decisión de incluir al paciente en lista de espera.

Tabla IV.
Estadios de Child-Pugh
  1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopatía hepática No I-II III-IV
Ascitis No Fácil control Pobre control
Bilirrubina (mg/dl)* <2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) >3,5 3,5-2,8 <2,8
Actividad de protrombina >50% 50-30% <30%

Estadio Child-Pugh según la suma de los 5 parámetros:
A: 5-6 puntos, B: 7-9 puntos, C: 10-15 puntos.
* En cirrosis biliar primaria: <4 mg/dl (1 punto), 4-10 mg/dl (2 puntos), >10 mg/dl (3 puntos)

Complicaciones de la cirrosis hepática

I. ASCITIS

La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis. La formación de ascitis es el resultado de la retención de sodio y agua debido a la presencia de HTP, localizándose el exceso de líquido en la cavidad peritoneal. Tras su aparición, la supervivencia a los 2 años ronda el 50% y el pronóstico es particularmente malo en aquellos pacientes que desarrollan peritonitis bacteriana espontánea, ascitis refractaria o síndrome hepatorrenal. Por ello, debe considerarse candidato a trasplante hepático todo paciente con ascitis que cumpla alguna de las siguientes condiciones:

  1. ascitis refractaria;
  2. insuficiencia renal (Cr>1,5 mg/dl) o hiponatremia dilucional (Na <130 mEq/l);
  3. encefalopatía hepática o peritonitis bacteriana espontánea resuelta;
  4. clase B de Child con excreción urinaria de sodio persistentemente <10 mEq/l;
  5. clase C de Child. En centros donde la espera media para recibir un hígado supere los 12 meses, debería iniciarse la evaluación para trasplante ante el primer episodio de ascitis.
A) Diagnóstico.

Suele bastar con la anamnesis y la exploración física, aunque en la valoración inicial deben realizarse también bioquímica completa con iones, estudio de coagulación, sistemático de orina con iones, ecografía abdominal y paracentesis diagnóstica (capítulo 48). La ascitis se clasifica en tres grados: grado 1 o mínima (sólo detectable por ecografía), grado 2 o moderada (no interfiere con la vida diaria) y grado 3, grave o a tensión.

B) Tratamiento.

El objetivo es mejorar la expectativa y la calidad de vida. Se basa en conseguir un balance negativo de sodio y agua mediante dieta hiposódica y diuréticos.

1. Medidas generales.

El tratamiento de la ascitis leve o moderada no complicada no requiere ingreso, salvo el primer episodio, para establecer el diagnostico definitivo de ascitis secundaria a cirrosis con HTP. La dieta hiposódica debe instaurarse en todos los pacientes porque disminuye las necesidades de diuréticos y puede ser suficiente para controlar la ascitis en el 10-20% de pacientes que presentan una excreción urinaria de sodio elevada (>50 mEq/día). Se recomienda un aporte de 50-90 mEq de sodio/día (1-2 g de cloruro sódico), ya que una restricción mayor dificulta el cumplimiento y puede empeorar el estado nutricional del paciente. Cuando no se consigue una buena respuesta de la ascitis a pesar de una natriuresis adecuada (>30 mEq/d) debe sospecharse incumplimiento de la dieta. No se recomienda el reposo en cama dado que no hay evidencia de beneficio.

2. Diuréticos.

Actúan aumentando la excreción renal de sodio, lo que conduce a un balance negativo de sodio y agua. Son necesarios en la mayoría de los pacientes, particularmente en aquéllos con ascitis grave, en los que tienen baja natriuresis (<40 mEq/d) y en los que la dieta hiposódica no permite obtener un balance hídrico negativo. Asociados a las medidas generales consiguen el control en el 90% de los enfermos. La espironolactona, antagonista de la aldosterona con acción a nivel del túbulo distal, tiene una potencia natriurética inferior a los diuréticos de asa en individuos sanos, pero en pacientes cirróticos con ascitis es más eficaz debido al aumento de la reabsorción proximal de sodio y al hiperaldosteronismo secundario que presentan. Es el fármaco de elección con una dosis inicial de 50-200 mg/d, pudiendo aumentarse hasta un máximo de 400 mg/d (en función del grado de hiperaldosteronismo subyacente).

El efecto natriurético aparece entre el 2º y el 4º día del comienzo del tratamiento. La furosemida no debe administrarse como único fármaco, pero puede asociarse a espironolactona (sobre todo en caso de existir edemas) a dosis inicial de 20-40 mg/d, con una dosis máxima de 160 mg/d. Es necesario destacar que los diuréticos por vía intravenosa producen una reducción aguda del filtrado glomerular en este tipo de pacientes y por tanto deben ser evitados. Los diuréticos tienen una alta tasa de complicaciones: hasta un 50% de los enfermos presenta algún efecto adverso durante el tratamiento, lo que obliga a un seguimiento estrecho con ajustes periódicos de la dosis. Los efectos adversos más frecuentes son la insuficiencia renal prerrenal (suele ser moderada y reversible al suspender el tratamiento pero, en ocasiones, puede desencadenar un síndrome hepatorrenal) hiponatremia, hipo o hiperpotasemia, encefalopatía hepática, acidosis o alcalosis metabólica, ginecomastia y calambres musculares (a veces en relación con hipomagnesemia). El tratamiento diurético debe evitarse o suspenderse en los siguientes casos: enfermos con valores de creatinina en aumento o con fracaso renal prerrenal, encefalopatía hepática; hiponatremia moderada-severa (sodio plasmático <125 mEq/l), aquellas condiciones que cursen con disminución del volumen circulante eficaz (peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva, deshidratación…) y en la hiperpotasemia (espirinolactona).

En general, una vez corregidos estos trastornos, los diuréticos pueden reiniciarse, siempre a dosis bajas y vigilando de forma estrecha la respuesta y los valores de creatinina e iones. Las causas más comunes de falta de respuesta al diurético son: dieta rica en sal, excesiva actividad física, toma de AINEs, existencia de hepatocarcinoma y/o trombosis portal.

3. Expansión de volumen intravascular.

En enfermos con cirrosis avanzada y respuesta insuficiente al tratamiento diurético se ha venido realizando, de forma más o menos empírica, expansión del volumen intravascular con infusiones repetidas de albúmina humana (1 vial cada 6-12 horas), asociadas a diuréticos en la medida de lo posible, logrando en general respuestas diuréticas aceptables en pocos días. Existen pocas evidencias y cierta controversia al respecto, pero un estudio controlado y aleatorizado demostró una mayor eficacia de los diuréticos asociados a albúmina frente a éstos solos para eliminar la ascitis. Asimismo, parece que la infusión crónica (>1 mes) de albúmina, con dosis semanales de 50 g, podría lograr un buen control de la ascitis y una disminución del número de ingresos en pacientes con ascitis refractaria no subsidiarios de TIPS.

4. Elección del tratamiento y evaluación de la respuesta.

La elección y monitorización del tratamiento se basa en la vigilancia periódica del balance hídrico, peso, perímetro abdominal y determinaciones de creatinina e iones en plasma y orina. Conocer la natriuresis es de gran utilidad para guiar el tratamiento inicial y diferenciar la resistencia a diuréticos (sodio en orina bajo) del incumplimiento dietético (sodio en orina elevado). La pérdida de peso durante el tratamiento diurético no debe exceder los 300-500 g/día en los pacientes sin edema y los 800- 1.000 g/día en los pacientes con edema, ya que balances más negativos producen con frecuencia depleción de volumen e insuficiencia renal prerrenal. Cuando existe ascitis moderada y la natriuresis está entre 30 y 50 mEq/d se recomienda comenzar con espironolactona y, si la respuesta (pérdida de peso y natriuresis) es insuficiente, aumentar la dosis cada 5-7 días o, preferiblemente, añadir furosemida para evitar la aparición de hiperpotasemia. Si la natriuresis es menor de 30 mEq/d, es preferible empezar con espironolactona y furosemida en la proporción 100-200 mg/40 mg a dosis crecientes hasta un control correcto de la ascitis, con un máximo de dosis de 400/160. En caso de existir edemas es recomendable asociar furosemida a la espironolactona desde el inicio. Una vez eliminada la ascitis, se debe ajustar la dosis de diurético (inicialmente se puede reducir a la mitad) y la dieta para mantener la mínima dosis que consiga una natriuresis óptima. Si el paciente presenta ascitis a tensión debe practicarse una paracentesis evacuatoria, en la que se extraerá la mayor cantidad posible de líquido ascítico para mejorar más rápidamente los síntomas y disminuir tanto la incidencia de complicaciones como la estancia hospitalaria. La disfunción circulatoria post-paracentesis consiste en una disminución brusca del volumen circulante eficaz con activación secundaria de sistemas vasoconstrictores y antinatriuréticos, y puede desencadenar hiponatremia dilucional y síndrome hepatorrenal. Con el fin de prevenirla, en las extracciones de más de 5 litros debe realizarse reposición de albúmina i.v. (8 g/l; 1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 litros de líquido ascítico evacuado), mientras que si se obtienen menos de 5 litros se pueden emplear expansores sintéticos (dextrano 70, etc.) a dosis de 8 g por litro de ascitis. La administración se puede realizar durante o después de la extracción del líquido. En todo caso, se debe instaurar tratamiento diurético de mantenimiento para intentar evitar la reacumulación de líquido ascítico.

C) Ascitis refractaria.

Es aquélla que no puede ser tratada con diuréticos, e incluye dos conceptos: ascitis resistente a diuréticos (no se consigue eliminar la ascitis a pesar de dieta hiposódica y diuréticos a dosis máximas durante 1 semana, o reaparece a tensión antes de 4 semanas) y ascitis intratable (los efectos secundarios del tratamiento como encefalopatía hepática, insuficiencia renal o alteraciones iónicas obligan a suspenderlo o impiden utilizarlos a dosis máximas). Aparece en el 5-10% de los pacientes con ascitis (mayor incidencia si existe fallo renal previo) e indica mal pronóstico, con una supervivencia al año del diagnóstico en torno al 50%. Ante su aparición deben descartarse complicaciones como peritonitis bacteriana espontánea, trombosis portal o hepatocarcinoma. Supone una de las situaciones de más difícil tratamiento y ninguno de los disponibles, a excepción del trasplante hepático, cambia el pronóstico.

1. Paracentesis evacuatoria periódica.

Es el tratamiento de elección en caso de ascitis refractaria, debiendo asociarse siempre a la administración intravenosa de albúmina (ver pauta previa) para evitar la disfunción circulatoria post-paracentesis. Se recomienda mantener en todo caso la dieta hiposódica, mientras que el tratamiento diurético, si no hay contraindicación, sólo se mantendrá en aquellos pacientes en los que se consiga una natriuresis >30 mEq/d, para intentar retrasar la reacumulación de la ascitis. En enfermos con ascitis tabicada o de difícil extracción pueden utilizarse catéteres multiperforados tipo Pig-tail o Denver y es recomendable la localización ecográfica del punto de punción. El tiempo medio de reacumulación de la ascitis oscila entre 10 y 30 días.

2. Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS).

El TIPS ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria. Reduce la presión portal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que produce un aumento de filtrado glomerular, diuresis y excreción renal de sodio. Se puede emplear en pacientes no candidatos a trasplante hepático o en candidatos con una espera muy larga que presenten ascitis tabicada. Con respecto a los enfermos que precisan paracentesis muy frecuentes, hay autores que sostienen que es una indicación válida y otros que limitan su colocación a aquéllos que no las toleren. El TIPS no se debe llevar a cabo en pacientes con un grado _12 puntos de Child-Pugh o con antecedentes de encefalopatía hepática (la guía clínica del TIPS lo contraindica sólo en caso de encefalopatía incontrolable). Otras contraindicaciones son insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia tricuspídea grave, sepsis, hipertensión pulmonar grave, múltiples quistes hepáticos u obstrucción biliar no resuelta, mientras que la trombosis portal es sólo una contraindicación relativa. Comparado con la paracentesis evacuatoria, disminuye la recidiva de la ascitis aunque causa más encefalopatía hepática y, en la mayoría de estudios recientes, no parece mejorar la supervivencia. La disfunción del TIPS es bastante frecuente durante el primer año (hasta un 78% de estenosis), lo que suele llevar a reaparición de la ascitis. De cualquier forma, tiene menos complicaciones y mortalidad que las derivaciones quirúrgicas y las comunicaciones peritoneo-venosas.

3. Anastomosis peritoneo-venosa.

El método más usado es el shunt peritoneo-cavo subcutáneo de Le Veen. En la actualidad se emplea muy raramente por su escasa eficacia y la alta incidencia de complicaciones (obstrucción, infección, coagulación intravascular diseminada). La excepción serían pacientes no subsidiarios de trasplante con imposibilidad de paracentesis periódicas y en los que el TIPS resultó infructuoso.

4. Derivación quirúrgica porto-sistémica.

Aunque son eficaces, tienen una elevada morbimortalidad e inducen encefalopatía hepática con frecuencia. En la actualidad no se recomienda su uso, salvo en casos seleccionados y siempre en enfermos con buena función hepática.

D) Hiponatremia dilucional.

La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio <130 mEq/l. Aparece en el 30% de los cirróticos en fases avanzadas y es un factor predictivo de mal pronóstico. Se debe a una gran disminución de la excreción renal de agua libre, secundaria a la disfunción circulatoria característica de la cirrosis y conlleva un aumento de la cantidad total de sodio y del líquido extracelular del organismo (provocando una hemodilución del primero). Por lo general es bien tolerada y no produce síntomas. No existe ningún tratamiento eficaz, recomendándose la restricción hídrica (1000 ml/d) cuando el sodio sérico sea menor de 130 mEq/l, mientras que por debajo de 120 mEq/l se aconseja suspender el tratamiento diurético. No se debe corregir el sodio plasmático con suero salino hipertónico ya que puede originar más complicaciones que la propia hiponatremia. En caso de ascitis tensa e hiponatremia dilucional grave se puede realizar paracentesis evacuatoria.

II. CARCINOMA HEPATOCELULAR

Su incidencia está en aumento, constituyendo en el momento actual más del 5% del total de tumores malignos. La cirrosis hepática representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de este tumor, siendo las etiologías viral (sobre todo el VHC, con una incidencia anual del 2-8%) y alcohólica las de mayor riesgo. En estos pacientes la detección en estadios precoces permite ofrecer tratamientos potencialmente curativos y prolongar la supervivencia. No está indicado el despistaje de hepatocarcinoma (HCC) en aquellos pacientes que, por edad o situación basal (mala función hepática o enfermedad extrahepática grave), no sean subsidiarios de recibir tratamiento.

A) Aproximación diagnóstica.

La detección precoz del carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos debe realizarse mediante ecografía. La determinación aislada de alfafetoproteína (AFP) sérica con este fin sólo está justificada en caso de carecer de ecografía, mientras que el empleo combinado de ambas aumenta la sensibilidad pero también los falsos positivos y el coste. El intervalo ideal de vigilancia se desconoce; la mayoría de expertos emplea intervalos de 6 meses, pero no hay evidencia suficiente para asegurar que la supervivencia sea mayor que si se emplean intervalos de 12 meses. Habitualmente, el diagnóstico se realiza al detectar una lesión nodular ecográfica (el principal diagnóstico diferencial es con los nódulos de regeneración hepáticos). La actitud a seguir para confirmar la sospecha varía de acuerdo con el tamaño de la lesión y/o la cifra de alfafetoproteína.

1. Pacientes en los que se detecta un nódulo sospechoso en la ecografía:
  1. Lesiones menores de 1 centímetro. Dado que la mayoría de ellas no corresponden a hepatocarcinomas, debe realizarse seguimiento ecográfico cada 3-6 meses para definir su comportamiento. Si no se modifica su tamaño en 18-24 meses se recomienda volver a la pauta previa de vigilancia, ya que es poco probable (aunque no imposible) que se trate de un HCC.
  2. Lesiones entre 1 y 2 centímetros. Una lesión de este tamaño en un paciente cirrótico tiene grandes posibilidades de ser un hepatocarcinoma. Deben realizarse dos técnicas de imagen dinámicas (ecografía con contraste, TC o RM con contraste) y, si los hallazgos son típicos, debe tratarse ya como un HCC. En cambio, si las dos técnicas de imagen difieren o los hallazgos son atípicos, debe plantearse biopsia de la lesión. Una biopsia positiva confirma el diagnóstico, pero una negativa nunca puede ser tomada como definitiva, por lo que los pacientes con lesiones de este tamaño con pruebas de imagen no concluyentes y biopsia negativa deben ser seguidos estrechamente (3-6 meses), valorando repetir las pruebas de imagen y/o la biopsia.
  3. Lesiones mayores de 2 centímetros: si la lesión muestra el patrón típico de HCC en una técnica de imagen dinámica o bien la AFP es >200 ng/ml, se puede alcanzar el diagnóstico de hepatocarcinoma sin necesidad de confirmación histológica. Por el contrario, si la imagen es atípica y la AFP es menor de esa cifra, o la lesión aparece sobre un hígado no cirrótico, debe realizarse biopsia. En estos casos deben tenerse en cuenta los beneficios y los riesgos (principalmente el riesgo de diseminación tumoral, que parece bajo, y las complicaciones de la biopsia).
2. Pacientes con elevación de alfafetoproteína sérica, sin evidenciarse lesiones ecográficas.

Los enfermos con cirrosis pueden tener elevaciones leves y sostenidas de AFP en relación a fenómenos de hepatonecrosis. La confirmación de niveles persistentemente elevados o en progresión debe hacernos considerar que el paciente es de alto riesgo, lo cual no implica acortar los intervalos de seguimiento, ya que éste se basa en la tasa de crecimiento tumoral y no en el riesgo. Previamente se recomendaba realizar TC hepática en caso de elevaciones de más de 20 ng/ml sobre las cifras basales o de aumento progresivo pero, dado que actualmente no se recomienda la determinación sistemática de AFP, esta actitud es controvertida.

B) Pronóstico.

El sistema de estadificación Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC) emplea variables relacionadas con el estadio tumoral, la función hepática, el estado de salud general y los síntomas tumorales para establecer un pronóstico, permitiendo asimismo determinar qué tratamiento debe aplicarse en cada caso.

C) Tratamiento.

Debe indicarse en función del estadio BCLC:

  1. Tumores precoces (tumor único o hasta 3 nódulos <3 cm, con grado A o B de Child-Pugh): dentro de éstos hay varias alternativas:
    1. Resección quirúrgica. Indicada en tumores únicos con buena función hepática (bilirrubina normal y gradiente de presión venosa hepática <10 mmHg), pero se asocia a altas tasas de recurrencia y está contraindicada en pacientes con deterioro de la función hepática.
    2. Trasplante hepático. Es la mejor opción en pacientes con tumores únicos =5 cm con contraindicación para la resección, y en aquéllos que presentan hasta 3 nódulos <3 cm, ya que la supervivencia a 5 años de estos pacientes es semejante a la de los trasplantados sin patología maligna.
    3. Ablación percutánea. Indicada en pacientes con tumores precoces no candidatos a trasplante o resección quirúrgica, aunque también se puede emplear como puente al trasplante.
    La inyección de etanol es muy eficaz en tumores <2 cm, con escasos efectos secundarios, mientras que la ablación por radiofrecuencia es igual de eficaz en tumores de ese tamaño y más eficaz en aquéllos >2 cm, presentando sin embargo hasta un 10% de complicaciones. La recurrencia en ambos casos es similar a la que se da tras la resección.
  2. Estadio intermedio (HCC de gran tamaño o multifocal, grado A o B de Child- Pugh y ausencia de síntomas tumorales, invasión vascular macroscópica o diseminación extrahepática). Debe plantearse quimioembolización arterial ya que, pese a no ser un tratamiento curativo, es el único que ha demostrado aumentar la supervivencia en estos casos. Está contraindicada en caso de trombosis portal o mala función hepatocelular. Otros tratamientos como la embolización aislada, la radiación selectiva por medio de isótopos intra-arteriales o la quimioterapia sistémica o selectiva intraarterial no han mostrado impacto en la supervivencia.
  3. Estadio avanzado (síntomas tumorales, invasión vascular y/o diseminación extrahepática). Con una supervivencia al año en torno al 50%, son candidatos a ensayos clínicos con nuevos agentes terapéuticos.
  4. Estadio terminal (grave deterioro de la capacidad física y/o grado C de Child- Pugh). Tratamiento sintomático, ya que la supervivencia media es <3 meses.

III. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico complejo que se manifiesta como deterioro cognitivo, por lo general reversible y de magnitud variable, secundario a insuficiencia hepatocelular (aguda o crónica) y/o shunts portosistémicos. Es una complicación frecuente en los pacientes cirróticos e implica mal pronóstico, ya que tras el primer episodio de EH la supervivencia al año es del 40%, por lo que debe considerarse al paciente como candidato potencial al trasplante hepático.

A) Etiología.

La teoría patogénica más aceptada actualmente implica a productos nitrogenados de procedencia intestinal, que alcanzarían la circulación sistémica debido a la disfunción hepática y/o shunts portosistémicos. Una vez en el tejido cerebral, gracias a un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, dichos productos causarían una alteración en los mecanismos de neurotransmisión. El principal tóxico es el amoniaco, pero se han propuesto otros entre los que destacan las sustancias benzodiacepin-like, derivadas de la dieta y/o de poblaciones bacterianas cólicas. A nivel anatomopatológico se ha observado, en el cerebro de estos pacientes, una disminución en el número de astrocitos, mientras que la RM cerebral suele poner de manifiesto un depósito de manganeso en los ganglios basales que se correlaciona con el grado de disfunción hepática y que suele revertir con el trasplante. Dicho depósito podría alterar la neurotransmisión dopaminérgica y justificar la sintomatología extrapiramidal que presentan con frecuencia estos enfermos. En función de la enfermedad subyacente, se clasifica la EH en tres tipos (Tabla V).

Tabla V.
Clasificación de la EH.
  • Tipo A. Asociada con la insuficiencia hepática aguda grave.
  • Tipo B. Asociada con by-pass portosistémicos sin disfunción hepatocelular.
  • Tipo C. Asociada con cirrosis y HTP o by-pass portosistémicos
Categoría Subtipos
EH episódica Con factor precipitante
Espontánea
Recurrente (>2 episodios en 1 año)
EH persistente Leve (grado 1)
Grave (grados 2-4)
Dependiente del tratamiento
EH mínima  
B) Clínica.

Se presenta habitualmente como deterioro cognitivo-conductual, que oscila entre alteraciones leves de la conciencia y el coma. Se pueden distinguir síntomas neurológicos, con afectación motora y de las funciones superiores, manteniendo el área sensorial respetada, y síntomas psiquiátricos como cambios inespecíficos en el carácter, agresividad, depresión, hipomanía, agitación, esquizofrenia paranoide, conducta inapropiada, etc. Dentro de la EH asociada a cirrosis (tipo C) se diferencian varias situaciones clínicas: a) EH episódica, espontánea o con factor precipitante identificado; b) EH persistente, que se caracteriza por déficits cognitivos que alteran la vida social y laboral. Se considera dependiente del tratamiento si la clínica reaparece poco después de suspenderlo. Pueden darse oscilaciones en su intensidad; y c) EH mínima, que supone un deterioro de la calidad de vida. Su prevalencia es del 15-30% en cirróticos y constituye en muchos casos la antesala de la EH clínicamente evidente. No tiene expresión clínica (ausencia de síntomas y exploración neurológica rutinaria normal) y sólo puede ser detectada en pruebas psicométricas, que ponen de manifiesto alteraciones neuropsicológicas y/o neurofisiológicas. Para establecer el grado de EH generalmente se emplea la clasificación de West Haven (Tabla VI), aunque también se puede utilizar la escala de coma de Glasgow (útil en grados III y IV).

Tabla VI.
Grados de encefalopatía hepática (West Haven).
Grado I Escasa capacidad de concentración, dificultad para mantener la atención o para realizar operaciones matemáticas sencillas. Bradipsiquia. Inversión del ritmo de sueño, insomnio, hipersomnia. Euforia, depresión, irritabilidad. Asterixis discreta. EEG normal o con baja frecuencia.
Grado II Somnolencia o apatía, con mayor deterioro cognitivo (desorientación témporo-espacial). Conducta inapropiada, desinhibición. Alteraciones neuromusculares evidentes: asterixis, disartria, ataxia. EEG con ritmo lento.
Grado III Importante deterioro del nivel de conciencia con marcada confusión e incluso estupor. Ocasionalmente, conducta agresiva. Hiperreflexia. Asterixis intensa o, con más frecuencia, ausente. EEG con ondas trifásicas.
Grado IV Coma. Hipertonía muscular. EEG con ondas delta.
C) Diagnóstico.

El diagnóstico de EH se realiza en un paciente con insuficiencia hepatocelular y/o shunts portosistémicos que presenta un cuadro clínico compatible. La asterixis (flapping) es un signo común y muy orientativo, aunque no patognomónico. El electroencefalograma es poco sensible (sobre todo en estadios iniciales) y poco específico en el estudio de la EH, estando muy sujeto a la interpretación. La presencia de niveles elevados de amoniaco en sangre arterial es marcador de encefalopatía hepática, siendo útil en el diagnóstico (sobre todo si no se conoce previamente la existencia de enfermedad hepática), aunque no es necesaria su determinación rutinaria para establecer el diagnóstico, ni su repetición como seguimiento una vez establecido. Sin embargo, en un 10-40% de casos el amoniaco es normal (no existe una correlación exacta entre sus niveles en sangre y la intensidad de la EH). El enfoque diagnóstico inicial debe incluir, además de una evaluación de la función hepática, un estudio detallado de los posibles factores desencadenantes o contribuyentes: estreñimiento, alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base, insuficiencia renal, hemorragia digestiva, infecciones (urinarias, respiratorias, con especial atención a la peritonitis bacteriana espontánea subclínica), tratamiento diurético, aumento de la ingesta proteica, medicaciones psicoactivas (narcóticos, benzodiacepinas…) cirugía (sobre todo shunts portosistémicos), desarrollo de hepatocarcinoma o trombosis portal. Por otra parte, ya que las alteraciones neurológicas de la EH son inespecíficas e indistinguibles de otras encefalopatías metabólicas, es fundamental descartar otras etiologías. El diagnóstico diferencial incluye:

  1. Lesiones estructurales intracraneales: hemorragias, tumores, infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos) infartos cerebrales y traumatismos. Se debe realizar TC craneal y/o punción lumbar si existen estupor, coma, focalidad y/o signos de irritación meníngea.
  2. Otras encefalopatías metabólicas: hipoglucemia, cetoacidosis, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, hipoxia, hipercapnia, uremia. Debe realizarse analítica completa en todo paciente con sospecha de EH.
  3. Encefalopatías tóxicas: alcohol, benzodiacepinas, drogas psicotrópicas, salicilatos, metales pesados;
  4. Trastornos neuropsiquiátricos: encefalopatía de Wernicke, enfermedad de Wilson, deprivación alcohólica…
D) Tratamiento.

Puede dividirse en dos grandes apartados:

1. Medidas generales de soporte.

Todo paciente con EH debe ingresar, a excepción del grado I con hepatopatía conocida y episodios previos si el desencadenante es poco grave y el cuadro revierte en menos de 24 horas. Tras valorar la situación del paciente se deben tratar los factores precipitantes o perpetuantes. Esto último es de vital importancia, ya que con un adecuado tratamiento se puede mejorar la clínica hasta en el 40-70% de los casos. Por ejemplo, en caso de hemorragia digestiva es necesario eliminar la mayor cantidad posible de sangre del tubo digestivo mediante SNG y enemas para evitar la formación de productos nitrogenados. Es imprescindible mantener un estado de hidratación óptimo, evitando las situaciones de hipoperfusión periférica que puedan deteriorar la función renal. Deben corregirse las alteraciones iónicas y ácido-básicas. En los grados III y IV se colocarán sonda nasogástrica y vesical, considerándose la necesidad de monitorizar la saturación de oxígeno e incluso la intubación orotraqueal para preservar la vía aérea. Hay que tener en cuenta que en estos enfermos el estado mental puede cambiar con rapidez, siendo las caídas y la desorientación muy peligrosas. Deben evitarse los sedantes, siendo preferible la contención mecánica en caso de agitación. También es necesario combatir el estreñimiento.

2. Medidas específicas.
  1. Dieta. Los pacientes cirróticos precisan una ingesta proteica de entre 1 y 1,5 g/kg al día, siendo preferibles las proteínas de la leche y de origen vegetal sobre las animales. A pesar de que clásicamente se ha recomendado restringir su ingesta (24-48 horas) durante los episodios agudos, algunos estudios recientes parecen poner en duda que dicha restricción mejore el cuadro. En todo caso, en la actualidad no se recomiendan restricciones proteicas intensas a largo plazo, pues contribuyen a empeorar el estado nutricional y el pronóstico de estos pacientes. La dieta se administrará de forma oral, enteral o parenteral según el nivel de conciencia y el factor precipitante identificado.
  2. Laxantes (disacáridos no absorbibles). A pesar de la insuficiente evidencia científica al respecto, se han considerado de primera elección en el tratamiento de la EH la lactulosa (Duphalac® sol. 3,3g/5 ml, fras 200 y 800 ml; sobr. 10g; Belmalax®) y el lactitol (Emportal® sol. 3,3g/5 ml, fras 200; sobr. 10g; Oponaf®). Ambos compuestos provocan una disminución acentuada del pH cólico y, por tanto, de la actividad de las bacterias productoras de amoniaco. Inicialmente se recomienda una dosis de 30-50 ml cada 1-2 horas (v.o. o por SNG) hasta realizar la primera deposición, ajustando posteriormente la dosis para lograr entre 2 y 3 deposiciones blandas al día (en general, 15-45 ml cada 8-12 horas). No es conveniente exceder dicho número, ya que puede empeorar la EH. En pacientes con deterioro grave de la conciencia (o si el precipitante es una hemorragia digestiva) se pueden administrar en forma de enemas (300 ml de lactulosa en 700 ml de agua cada 4-8 horas) intentando que el paciente los retenga 1 hora, tanto solos como asociados al tratamiento oral.
  3. Antibióticos. Una reciente revisión sistemática ha puesto de manifiesto que son algo más eficaces que los disacáridos no absorbibles en el tratamiento de la EH, aunque tampoco existe suficiente evidencia para recomendarlos de manera firme. Su finalidad es disminuir la flora del colon para reducir la formación de productos nitrogenados. El más empleado es la paramomicina (Humatín® sol 125 mg/5 ml; fras 60 ml), aminoglucósido de efecto tópico, con una dosis inicial de 2 a 4 g/día, repartidos en 2 a 4 tomas (medio frasco cada 6 horas). No se aconsejan tratamientos prolongados dado que se absorbe aproximadamente un 5% del fármaco y su uso a largo plazo comporta riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad, aunque puede jugar un papel en el mantenimiento en caso de mala respuesta a los disacáridos no absorbibles. Otros posibles efectos secundarios son diarrea por malabsorción o superinfección por Staphylococco. Puede ser conveniente realizar audiometría anual si se mantiene de forma crónica. Otras alternativas incluyen la neominicina, metronidazol, vancomicina o rifaximina, por vía oral. Posiblemente no deban emplearse de forma simultánea antibióticos y laxantes, debido a cierto “antagonismo” entre sus mecanismos de acción.
  4. Flumazenil (Anexate® amp. 0,5 mg/5 ml). Este antagonista de las benzodiacepinas puede ser útil en algunos pacientes (15-30%). Sin embargo, su uso se recomienda en la actualidad sólo cuando existen sospechas de consumo de benzodiacepinas (1 mg en bolo i.v.).
  5. Agonistas dopaminérgicos. A pesar de la posible alteración de la neurotransmisión dopaminérgica, no existe suficiente evidencia para recomendar su empleo.
  6. Oclusión de shunts portosistémicos espontáneos (esplenorrenales o gastrorrenales) los cuales pueden causar encefalopatía sin aparente factor precipitante. Sólo debe llevarse a cabo, por medio de radiología intervencionista y en centros experimentados, tras el fracaso del resto de medidas.

IV. HIDROTÓRAX HEPÁTICO

Se define como un derrame pleural >500 ml en pacientes con cirrosis e hipertensión portal sin enfermedad cardiopulmonar que lo justifique. Aparece en el 5-12% de los cirróticos, en la mayor parte de los casos debido a defectos diafragmáticos que permiten el paso de líquido ascítico a la cavidad pleural. Habitualmente se asocia a ascitis, pero si el defecto diafragmático es grande, ésta puede no estar presente. En el 85% de los casos se localiza en el hemitórax derecho, aunque puede ser bilateral. La clínica más frecuente es la disnea, pudiendo aparecer también tos seca y malestar torácico; si el derrame es masivo la función respiratoria puede quedar comprometida.

A) Diagnóstico.

Es obligatoria una toracocentesis diagnóstica con determinación de proteínas, albúmina, LDH, amilasa, recuento celular, cultivo y citología. El líquido pleural cumple criterios bioquímicos de trasudado, siendo su análisis muy similar al del líquido ascítico (aunque la concentración de proteínas suele ser algo mayor). El gradiente entre albúmina plasmática y albúmina en el líquido pleural es mayor de 1,1 g/dl. Deben descartarse, además, otras causas de derrame pleural (neumonía, insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, escleroterapia de varices esofágicas). Al igual que el líquido ascítico, el líquido pleural puede infectarse y dar lugar a un empiema bacteriano espontáneo (diagnóstico si >250 PMN/µl y cultivo positivo ó >500 PMN/µl con cultivo negativo).

B) Tratamiento.

El tratamiento inicial consiste en la restricción salina y la administración de diuréticos, como en el caso de la ascitis. Con relativa frecuencia el derrame pleural persiste o reaparece pese a estas medidas y existe mayor tasa de refractariedad que en la ascitis, lo cual plantea importantes problemas terapéuticos. La toracocentesis evacuatoria debe practicarse en caso de dificultad respiratoria grave que precise una solución urgente. Las toracocentesis repetidas tienen una alta morbilidad y suelen ser mal toleradas, por lo que no son una terapéutica adecuada. El drenaje pleural continuo también puede presentar complicaciones graves como la pérdida masiva de proteínas y electrolitos o la fistulización, por lo que algunos autores lo contraindican en este tipo de pacientes. La pleurodesis química mediante instilación de tetraciclina o talco presenta una alta morbilidad (dolor, empiema, etc.) y mortalidad, aunque combinada con la reparación quirúrgica del defecto diafragmático puede tener unas tasas aceptables de éxito (60%). De cualquier modo, hay que recordar que la mayor parte de estos pacientes no son buenos candidatos a cirugía por la hepatopatía subyacente, por lo que, en caso de hidrotórax hepático refractario a dieta hiposódica y diuréticos está indicado el TIPS, que puede resolverlo o reducir la necesidad de toracocentesis. Con respecto a la supervivencia, no se puede determinar el impacto del TIPS dado que no hay estudios controlados, pero parece pobre. Por último, se han descrito algunos casos de respuesta al tratamiento con octreótido, incluso tras el fracaso del resto de medidas. Dado que el único tratamiento definitivo es el trasplante hepático, es conveniente valorar la inclusión de estos pacientes en lista de espera.

V. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Es la infección del líquido ascítico (LA) en ausencia de un foco infeccioso intra-abdominal. Suele ser monomicrobiana (>92%), producida por bacterias entéricas gramnegativas, fundamentalmente E. Coli. Se trata de una complicación frecuente en pacientes cirróticos con ascitis que ingresan en el hospital (8-30%), mientras que es excepcional en caso de ascitis de origen no cirrótico. Los factores de riesgo son todas aquellas situaciones que deprimen la actividad del sistema mononuclear-fagocítico: hipovolemia, hemorragia digestiva, fármacos vasoconstrictores esplácnicos, cirugía, alcoholismo, inmunosupresión, etc. La clínica depende del grado de evolución del cuadro, pudiendo ser asintomática, manifestarse de forma inespecífica como encefalopatía, deterioro de la función hepática o renal, acidosis, leucocitosis, etc., o bien presentarse en forma de peritonitis, siendo en todo caso la fiebre el síntoma más frecuente. Es imprescindible descartar esta complicación ante cualquier empeoramiento de la situación previa del paciente. Entre un 30 y un 40% de los pacientes afectos presentan como consecuencia un deterioro significativo de la función renal, de tipo funcional, que constituye el principal factor predictivo de mortalidad intrahospitalaria. Actualmente la mortalidad de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) oscila entre el 5 y el 30%, mientras que la supervivencia al año tras el primer episodio es muy baja (30%), por lo que es una indicación de trasplante hepático.

A) Diagnóstico.

Se basa en el recuento de polimorfonucleares (PMN) y el cultivo del LA, considerando diagnóstica una cifra igual o superior a 250 PMN/µl; en pacientes con ascitis hemorrágica (>10.000 hematíes/µl), hay que restar 1 PMN por cada 250 hematíes. Tras la obtención del LA, debe inyectarse inmediatamente al menos 10 ml en frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios. La tinción de Gram sólo es positiva en el 10% de los casos mientras que los cultivos lo son en el 50-75%. Es recomendable realizar hemocultivos, sobre todo si hay signos de infección sistémica. Se denomina ascitis neutrocítica con cultivo negativo a la elevación de PMN sin aislamiento del germen causal, aunque sería más adecuado “PBE con cultivo negativo”, ya que no hay diferencias en la evolución con respecto a la PBE. La bacteriascitis se define como un cultivo de LA positivo con PMN <250/µl, en ausencia de signos o síntomas locales y de infección extraperitoneal. Se debe realizar paracentesis diagnóstica para descartar PBE en: 1) todo paciente con ascitis que ingresa en un hospital y, 2) siempre que una ascitis asocie síntomas o signos de peritonitis o infección sistémica, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva o deterioro de la función renal o hepática.

B) Tratamiento.
1. Medidas generales.

Es necesario vigilar los parámetros hemodinámicos, valorando la necesidad de fluidoterapia i.v. y, en caso de shock, de fármacos vasoactivos. Deben evitarse causas que favorezcan la aparición de encefalopatía hepática y maniobras que puedan deteriorar la función renal, como la administración de fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, etc.) o diuréticos. En caso de ascitis a tensión, pueden realizarse paracentesis evacuatorias de pequeño volumen (< 4 litros) con reposición de albúmina i.v. Se ha demostrado que la administración de albúmina i.v. asociada al tratamiento antibiótico, a dosis de 1,5 g/kg de peso en 6 horas el primer día y 1 g/kg el tercer día, previene el deterioro de la función renal y mejora la supervivencia de estos pacientes, por lo que sería recomendable emplear esta pauta al menos en aquellos con mala reserva funcional hepática (bilirrubina > 4 mg/dl).

2. Tratamiento antibiótico empírico.

Debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico de PBE sin esperar el resultado de los cultivos, cubriendo fundamentalmente enterobacterias y estreptococos (no enterococo). El antibiótico con el que existe más experiencia es la cefotaxima, con una dosis mínima de 2 g/12h (habitualmente 2 g/8h), aunque también son eficaces la ceftriaxona (2 g/24h), la amoxicilina-clavulánico (1 g/6-8 h iv 2 días + 500 mg/8h vo 6-12 días), la ceftazidima, etc. Se puede emplear ofloxacino (400 mg/12h) o ciprofloxacino v.o. en pacientes con PBE no complicada que no hayan realizado previamente profilaxis con quinolonas. La duración mínima del tratamiento es de 5 días, siempre que hayan desaparecido los signos y síntomas de infección. En caso de alergia a beta-lactámicos se puede utilizar ciprofloxacino i.v.

3. Evaluación de la respuesta al tratamiento.

Se recomienda una evaluación clínica periódica y al menos una paracentesis diagnóstica tras 48 horas de tratamiento, no siendo necesario documentar la esterilidad del líquido ascítico con paracentesis repetidas si la evolución es buena. Se considerará fracaso del tratamiento en caso de: 1) deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en las primeras 48h; 2) descenso de PMN en LA inferior al 25% con respecto al diagnóstico. Si se detecta fracaso del tratamiento es obligatorio descartar una peritonitis bacteriana secundaria y valorar el cambio de antibiótico en función de la susceptibilidad in vitro del germen aislado.

4. Tratamiento de la bacteriascitis.

La bacteriascitis presenta una evolución variable, pudiendo resolverse espontáneamente o bien progresar y cursar como una PBE. Por ello no requiere tratamiento inmediato, sino que debe repetirse la paracentesis tras recibir el cultivo positivo e iniciarse tratamiento de PBE solamente si la cifra de PMN es _250/µl o el nuevo cultivo sigue siendo positivo. En pacientes con ascitis y clínica de infección peritoneal (fiebre, dolor abdominal) puede ser prudente iniciar tratamiento independientemente del recuento de PMN y en espera de los resultados microbiológicos, ya que con frecuencia se trata de una bacteriascitis en evolución hacia una PBE. En estos casos es conveniente descartar una hepatitis alcohólica aguda, dado que puede presentar una clínica similar.

C) Profilaxis.

Es obligatoria en los siguientes casos: 1) pacientes cirróticos con hemorragia digestiva (durante 7 días); 2) tras el primer episodio de PBE (de mantenimiento, a no ser que el paciente permanezca sin ascitis un largo periodo de tiempo). Los enfermos con proteínas en LA >1 g/dl y sin antecedentes de PBE no precisan profilaxis. En los pacientes con proteínas en LA <1 g/dl, es recomendable hacer profilaxis si están hospitalizados, en lista de espera de trasplante hepático o tienen mala función hepática (bilirrubina >3 mg/dl y plaquetas <90000/µl), aunque no existe consenso a este respecto. El antibiótico de elección es el norfloxacino a dosis de 400 mg/d v.o. (400 mg/12h en cirróticos con hemorragia digestiva).

D) Peritonitis bacteriana secundaria.

Se define como la infección del líquido ascítico secundaria a un foco intraabdominal (apendicitis, colecistitis, perforación de víscera hueca, etc.). Habitualmente requiere tratamiento quirúrgico y son imprescindibles las pruebas de imagen para localizar el foco responsable. Se debe sospechar en caso de:

  1. fracaso del tratamiento inicial;
  2. detección en LA de dos o más de los siguientes datos: glucosa < 50 mg/dl, proteínas> 1 g/dl o LDH en LA mayor que en plasma;
  3. tinción de Gram o cultivos con varios gérmenes;
  4. presencia de hongos o anaerobios;
  5. recuento leucocitario muy elevado (PMN > 10.000/µl). Ante la sospecha de peritonitis bacteriana secundaria el tratamiento debe cubrir enterococos y anaerobios.

VI. SÍNDROME HEPATOPULMONAR

Aparece en el 4-29% de enfermos con hepatopatía, siendo un indicador de mal pronóstico. Se define por la presencia de hepatopatía crónica y/o hipertensión portal, aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno corregido por edad (con o sin hipoxemia) y evidencia de vasodilatación intrapulmonar. Suele afectar a pacientes cirróticos con importante disfunción hepatocelular (mayor riesgo de aparición con grado C de Child), aunque también se ha descrito en enfermos con hipertensión portal de origen no cirrótico e incluso en hepatopatías sin datos de cirrosis ni hipertensión portal. La fisiopatología no es bien conocida, pero parece que un exceso de óxido nítrico a nivel pulmonar podría jugar un papel fundamental en la vasodilatación. Clínicamente es típica, aunque no patognomónica, la ortodesoxia (desaturación que aparece en posición erguida y mejora con el decúbito), aunque la manifestación más frecuente es la disnea progresiva. El dato más relevante a la exploración es la cianosis.

A) Diagnóstico.

Debe sospecharse en todo paciente cirrótico con hipoxemia y sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar primaria. La gasometría arterial se debe realizar tanto con el paciente incorporado como en decúbito, para valorar la existencia de ortodesoxia. La alteración en el intercambio gaseoso pulmonar, clave de este síndrome, puede ser puesta de manifiesto como hipoxemia (pO2 <70 mmHg) o, de forma más sensible, como aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno (>20 mmHg). Una vez detectada dicha alteración, es conveniente realizar radiografía de tórax (habitualmente normal) y pruebas de función respiratoria, donde se puede observar una disminución de la difusión de CO (aunque no es un requisito imprescindible para el diagnóstico). Para demostrar la vasodilatación intrapulmonar se emplean la ecocardiografía tras inyección de suero salino agitado y la gammagrafía de perfusión pulmonar, siendo esta última más específica pero menos sensible que la anterior.

B) Tratamiento.

Actualmente no existe ningún tratamiento médico eficaz. Es necesario administrar oxígeno para corregir la hipoxemia, aunque la respuesta puede no ser completa en casos graves. Cuando se sospechan malformaciones arteriovenosas pulmonares tras una mala respuesta a la administración de oxígeno, la arteriografía pulmonar puede ser una opción terapéutica (embolización). Se han realizado algunos estudios con TIPS, con resultados esperanzadores, pero de momento no se puede recomendar su uso en este contexto. A pesar de que la mortalidad post-trasplante está aumentada en estos enfermos, el tratamiento de elección en pacientes con hipoxemia progresiva y refractaria es el trasplante hepático, logrando la corrección del trastorno en la gran mayoría de casos.

VII. SÍNDROME HEPATORRENAL

Es una complicación muy grave de la cirrosis, que se presenta hasta en el 10% de los pacientes con ascitis e insuficiencia hepática avanzada, aunque también puede aparecer en otras patologías que asocian fracaso hepático e hipertensión portal, como la hepatitis alcohólica aguda. Se trata de una insuficiencia renal funcional y, por tanto, reversible, ya que no hay ninguna alteración estructural del riñón. Fisiopatológicamente, se desarrolla en el contexto de una intensa vasodilatación esplácnica, debida fundamentalmente a una producción aumentada de vasodilatadores locales como el óxido nítrico, lo que desencadena una importante respuesta compensadora de los sistemas vasoconstrictores y antinatriuréticos (renina-angiotensinaaldosterona, sistema nervioso simpático, arginina-vasopresina). Como consecuencia, se produce una marcada vasoconstricción renal y un descenso del filtrado glomerular, dando lugar al síndrome hepatorrenal (SHR). La probabilidad de desarrollarlo tras la aparición de ascitis es del 20% al año y del 40% a los 5 años. El riesgo de aparición es mayor en aquellos enfermos con intensa retención de sodio y agua, así como en los que presentan hipotensión arterial importante (<80 mmHg).

A) Clínica y diagnóstico.

El SHR se caracteriza por la presencia de hipotensión arterial, aumento del gasto cardiaco, oliguria grave (<500 ml/24h), intensa retención urinaria de sodio (<10 mEq/l) e hiponatremia dilucional. Para llegar al diagnóstico de SHR es necesario descartar cualquier otra causa de insuficiencia renal (depleción de volumen, necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, shock, contrastes yodados, nefrotoxicidad por medicamentos, post-renal, etc.). La administración i.v. de 1500 cc de SSF en 24h es útil para diferenciar la insuficiencia renal por depleción de volumen del SHR, ya que el cuadro mejora en el primer caso pero noen el segundo. Ante la ausencia de pruebas diagnósticas específicas, se han desarrollado unos criterios descritos en la Tabla VII. Existen dos tipos clínicos:

1. SHR tipo 1.

Existe un deterioro rápidamente progresivo de la función renal, definido como la duplicación de la creatinina inicial por encima de 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas. Suele presentarse en cirrosis avanzada y, mientras que en algunos pacientes aparece de forma espontánea, en otros lo hace tras eventos que causan una disfunción circulatoria (paracentesis de gran volumen sin expansión plasmática, peritonitis bacteriana espontánea, hepatitis alcohólica aguda). El pronóstico es infausto, con una supervivencia media sin tratamiento <1 mes.

2. SHR tipo 2.

Aparece aumento moderado de la creatinina sérica, con cifras en torno a 1,5-2 mg/dl, que no cumple los criterios del tipo 1. Presenta un curso lentamente progresivo, apareciendo ascitis refractaria en la práctica totalidad de los pacientes. El pronóstico es algo mejor que en el tipo 1, con una supervivencia media de 6 meses.

Tabla VII.
Criterios diagnósticos del SHR.
Mayores 1. Creatinina sérica >1,5 mg/dl.
2. Ausencia de infección, shock, deshidratación o administración de fármacos
nefrotóxicos.
3. Ausencia de mejoría de la función renal tras la supresión de diuréticos y expansión
del volumen plasmático.
4. Proteinuria <500 mg/día.
5. Ecografía renal normal.
Menores 1. Diuresis <500 mg/día.
2. Sodio urinario <10 mEq/l.
3. Osmolalidad urinaria mayor que osmolalidad plasmática.
4. Sedimento urinario con <50 hematíes por campo.
5. Sodio plasmático <130 mEq/l.

*Es necesario que se cumplan los criterios mayores para llegar al diagnóstico, mientras que los menores pueden cumplirse o no.

B) Tratamiento.
1. Medidas generales.

En caso de SHR tipo 1 debe valorarse el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Hay que mantener monitorización continua y suspender el tratamiento diurético. Puede ser conveniente un acceso venoso central para control de la PVC. Es necesario realizar una paracentesis diagnóstica para descartar PBE, pero se desconoce si las paracentesis evacuatorias de 5 o más litros son seguras. Los pacientes con SHR tipo 2 se pueden manejar de forma ambulatoria.

2. Vasoconstrictores.

Son eficaces en aproximadamente dos tercios de los pacientes. En varios estudios se ha demostrado la eficacia de la terlipresina (Glypressin® vial 1 mg) en la reversión del SHR tipo 1, por lo que es el tratamiento de elección. Se emplea a dosis de 0,5-2 mg/4h en bolo i.v. hasta la reversión del cuadro (creatinina < 1,5 mg/dl) o durante un máximo de 15 días. Se recomienda asociar albúmina i.v. (1 g/kg el primer día y 20-50 g/día posteriormente) para mejorar la acción sobre el volumen arterial efectivo. Esta pauta se puede repetir en caso de recurrencia, la cual no es muy frecuente. La respuesta a la terlipresina podría mejorar la supervivencia de estos pacientes. Se han empleado, con éxito, agonistas ·-adrenérgicos como la noradrenalina o la midodrina, aunque no existe suficiente evidencia para recomendarlos. En esta misma situación se encuentran los vasoconstrictores en el SHR tipo 2, incluida la terlipresina.

3. Otros métodos.

El TIPS, a pesar de mejorar la función renal, no se recomienda en el tratamiento del SHR (sobre todo del tipo 1) por falta de evidencia. La hemodiálisis se podría emplear en candidatos a trasplante hepático que no responden a otras medidas, aunque su eficacia en estas situaciones no ha sido investigada. Recientemente ha aparecido el MARS (sistema de reabsorción de moléculas circulantes), que es una diálisis mediante hemofiltración con albúmina y que parece ser eficaz, pero todavía no hay suficiente información. El único tratamiento definitivo es el trasplante hepático, a pesar de que los trasplantados con SHR tienen peor supervivencia que los trasplantados sin esta complicación. Por ello, hay que intentar revertir el cuadro para que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles al trasplante ya que, en ese caso, la supervivencia es similar.

C) Profilaxis.

La aparición del SHR puede ser prevenida en 2 situaciones. Una de ellas es la peritonitis bacteriana espontánea, que con frecuencia se complica con SHR a pesar de la resolución de la infección. La administración de albúmina i.v. (1,5 g/kg en el momento del diagnóstico de la PBE y 1 g/kg 48h después) junto con el tratamiento antibiótico previene su desarrollo y reduce la mortalidad de estos pacientes. La otra situación es la hepatitis alcohólica aguda grave, donde la pentoxifilina (por su acción anti-TNF) a dosis de 400 mg/8h v.o. (28 días) disminuye la incidencia de SHR y reduce la mortalidad.

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