Trastornos Neurológicos

46. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

(Trastornos extrapiramidales)
Posturas o movimientos anormales involuntarios relacionados con lesiones extrapiramidales

Los trastornos específicos del movimiento incluyen temblor, corea, distonía, acatisia, hemibalismo y mioclonía. Estos trastornos pueden diferenciarse entre sí por sus características clínicas, como edad de comienzo, rapidez del inicio (p. ej., súbito o insidioso), historia familiar (presencia o ausencia de predisposición genética), distribución y gravedad de los síntomas (locales o generalizados, leves o intensos), características específicas de los movimientos anormales (p. ej., retorcimiento, de escritura, entrecortados) y los síntomas y signos asociados (p. ej., depresión, demencia).

El término «trastornos del movimiento» es clínico y muchas veces se utiliza como sinónimo de trastornos extrapiramidales, un término más anatómico. Estos desórdenes motores se asocian con lesiones situadas fuera de los tractos piramidales, que afectan a los ganglios basales o al cerebelo. Sabemos mucho sobre los aspectos clínicos de los trastornos del movimiento, pero las bases fisiológicas y patogénicas no se conocen bien. A pesar de todo, la información sobre las alteraciones bioquímicas en los ganglios basales ayuda a comprender los mecanismos responsables de los síntomas y sugiere una estrategia de tratamiento racional.

La característica bioquímica más destacada de los ganglios basales es su elevado contenido de neurotransmisores putativos, en especial acetilcolina, dopamina y ácido g-aminobutírico. Estos neurotransmisores son producidos y degradados por sistemas de substratos y enzimas localizados dentro de los mismos ganglios basales. Algunos neurotransmisores son producidos en la misma parte de los ganglios basales donde ejercen sus funciones; otros son transportados por axones conectores desde el área de producción hasta la zona donde actúan. Por ejemplo, la dopamina es producida en la parte compacta de la sustancia negra y transportada a través de un tracto neuronal, la vía nigroestriada, hasta el núcleo caudado y el putamen, donde actúa.

Al parecer, la función normal depende de un equilibrio exquisito entre los distintos neurotransmisores. Las anomalías en la producción, el transporte, la liberación, la acción o la degradación dan lugar a síntomas específicos para la parte del encéfalo en la que actúa el neurotransmisor. Por lo general, la deficiencia de dopamina facilita la hiperactividad colinérgica y da lugar a trastornos caracterizados por rigidez hipocinética (p. ej., parkinsonismo). La hiperactividad dopamínica, la hipoactividad colinérgica, o ambas, causan hipercinesia, característica de algunos trastornos, como los coreas. El tratamiento farmacológico puede restablecer el equilibrio de neurotransmisores al potenciar la producción, favorecer o inhibir la liberación, impedir la degradación o simular los efectos en los sitios receptores de determinados neurotransmisores.

TEMBLOR

Movimientos oscilatorios, sinusoidales y rítmicos debidos a contracciones rítmicas de músculos antagonistas con inervación recíproca.
Los tipos de temblor más frecuentes en los ancianos son el esencial, el cerebeloso y el neuropático. También pueden producirse otros tipos de temblor debidos a diversas causas (v. tabla 46-1).
TEMBLOR ESENCIAL
Temblor de 4 a 12 Hz (frecuencia alta, amplitud baja) que afecta de modo predominante a las extremidades superiores, aunque también se puede notar en la cabeza y la voz, y en raras ocasiones, en las piernas.
El temblor esencial puede aparecer a cualquier edad, aunque su incidencia aumenta mucho con el transcurso de los años. En el pasado se le conocía como temblor senil , debido a su mayor frecuencia en los mayores de 60 años; su prevalencia es del 1,3-5% en estas personas, aunque algunos autores han comunicado cifras de hasta el 22%. El temblor esencial afecta tanto a los hombres como a las mujeres, y es algo más frecuente en los individuos de raza blanca que en los negros.

Algunas formas de temblor esencial se conocen también como temblor familiar , dado que en estos casos el temblor tiene una base genética y afecta a determinadas familias. En grandes grupos familiares, se ha observado una herencia de tipo autosómico dominante; en unas pocas familias, se ha demostrado relación con ciertas regiones de los cromosomas 2p y 3q.

El origen del temblor esencial se desconoce, aunque la tomografía por emisión de positrones (TEP) y los estudios funcionales de RM sugieren la participación del cerebelo o de las vías cerebelosas eferentes.

TABLA 46-1.  CAUSAS DE TEMBLOR*

Causas Tipo de temblor Comentarios
Alcoholismo Temblor generalizado permanente de carácter trémulo
Privación de alcohol Temblor grosero y rápido que afecta al cuerpo completo El temblor desaparece o disminuye típicamente por la ingesta de alcohol
Consumo de fármacos Temblor intencional o de reposo, dependiendo del tipo de fármaco El temblor intencional se puede deber a teofilina, antidepresivos tricíclicos, terbutalina, metaproterenol, ácido valproico, litio o cafeína. El temblor de reposo puede estar causado por fármacos antipsicóticos
Privación de narcóticos Temblor fino de los dedos y los músculos faciales Este temblor es infrecuente en los ancianos
Hipertiroidismo Temblor fino, regular y rápido, que en general sólo se aprecia con las manos y los dedos extendidos
Intoxicación por bromuro de metilo o metales pesados Temblor intencional o de reposo, dependiendo del tóxico El temblor intencional se puede deber a bromuro de metilo, mercurio o plomo. El temblor de reposo puede estar causado por manganeso
Encefalopatía metabólica Asterixis, caracterizada por movimientos de aleteo irregulares de las manos extendidas La encefalopatía metabólica puede deberse a insuficiencia hepática, uremia o acidosis
*Estos tipos de temblor se controlan tratando la causa subyacente.
Síntomas y signos
El temblor esencial tiene carácter crónico. El algunos ancianos, el temblor no aumenta con el paso del tiempo y sólo afecta a los miembros superiores; en otros, progresa de un modo espectacular. Afecta con mayor frecuencia a los miembros superiores (con la consiguiente dificultad para comer y sujetar objetos), seguidos por la cabeza (que oscila cuando no está apoyada) y la voz (palabra entrecortada). Es un temblor intencional, que se manifiesta al mantener extendidos los brazos (temblor postural) y también con los movimientos voluntarios (temblor cinético), por ejemplo al escribir, beber con un vaso o en la prueba dedo-nariz. No existen paresia ni alteraciones del tono muscular.

El temblor esencial puede empeorar por el nerviosismo, la turbación (causada tal vez por el mismo temblor) y la manipulación de objetos en posturas incómodas o forzadas. Cuando causa turbación o debilidad, el temblor esencial puede provocar aislamiento social. La ansiedad puede exacerbar el temblor.

El diagnóstico de temblor esencial puede establecerse en casos de temblor intencional entre moderado e intenso después de excluir otras causas (p. ej., hipertiroidismo; fármacos, p. ej., levotiroxina, litio, ácido valproico y prednisona; distonía).
Tratamiento
Muchos pacientes con temblor esencial leve se tranquilizan al saber que no padecen parkinsonismo. Con el fin de disminuir la turbación causada por el temblor, se puede aconsejar a los pacientes que sostengan los objetos cerca del cuerpo para no dejarlos caer, que coloquen servilletas entre los cubiertos y los platos para evitar el tintineo, que no tomen sopa en público y que eviten las posiciones incómodas o forzadas. El temblor esencial leve no requiere tratamiento.

Los casos de temblor más intenso pueden necesitar tratamiento médico o quirúrgico. El alcohol mejora el temblor, lo que puede acabar conduciendo al alcoholismo. Sin embargo, en determinadas ocasiones puede ser apropiado el consumo de cantidades moderadas de alcohol.

Es frecuente que el temblor responda menos a los fármacos en los ancianos que en las personas más jóvenes. Pueden ser útiles los Ī²-bloqueantes (p. ej., propranolol, 20-80 mg 3/d; nadolol, 20-40 mg/día), pero los efectos adversos (p. ej., cansancio, depresión) pueden limitar la dosificación. El anticonvulsivante primidona (50-100 mg 4/d) es útil a veces, pero puede causar somnolencia y confusión. Algunos pacientes responden también a la acetazolamida, la gabapentina o la clozapina.

Los pacientes con temblor esencial particularmente intenso y resistente a los fármacos pueden ser candidatos a la talamotomía o a la implantación de dispositivos de estimulación encefálica profunda (talámica) de alta frecuencia, que sólo están disponibles en centros especializados.
TEMBLOR CEREBELOSO
Temblor irregular, grosero, de 3 a 5 Hz (frecuencia baja, amplitud alta) que se manifiesta durante la prueba dedo-nariz.
Este temblor se debe a patología cerebelosa y guarda relación con la fuerza y la cronología del movimiento (ataxia), en vez de constituir un verdadero temblor u oscilación regular. Se conoce como temblor intencional porque tiende a empeorar cuando el paciente se aproxima a una diana con el dedo. El componente intencional puede ser también una característica del temblor esencial. Sin embargo, el temblor esencial y el cerebeloso se diferencian por la forma en que el paciente no acierta en la diana: el paciente con temblor esencial muestra oscilación regular entre los lados derecho e izquierdo de la diana; el que presenta temblor cerebeloso suele mostrar además movimientos hacia delante y atrás, por lo que a veces toca la diana con una fuerza inadecuada. En caso de enfermedad de la línea media cerebelosa (es decir, del vermis), se aprecia también titubeo, balanceo de la cabeza hacia delante y atrás, junto con un movimiento de giro o de lado a lado.

Algunos pacientes obtienen un alivio parcial con clorhidrato de buspirona o con fármacos anticolinérgicos.
TEMBLOR NEUROPÁTICO
Temblor relacionado con patología del sistema nervioso periférico.
El temblor neuropático es raro y puede constituir una manifestación de neuropatía periférica debida a porfiria, diabetes, consumo excesivo de alcohol, uremia, amiloidosis, tratamiento con vincristina o polineuropatía recidivante. El mecanismo no está claro, pero el temblor puede tener su origen en una alteración de la información sensorial recibida por el conjunto de las neuronas motoras. Como alternativa, el temblor podría deberse a debilidad muscular o a alteración de los reflejos de estiramiento. El temblor neuropático no responde al propranolol ni a otros tratamientos.

PARKINSONISMO

(Parálisis agitante)
Síndrome caracterizado por temblor (frecuencia baja, amplitud baja), rigidez muscular, bradicinesia y pérdida de los reflejos posturales.
El parkinsonismo, uno de los trastornos más frecuentes de los ganglios basales, es causa prominente de invalidez en los mayores de 50 años.

La mayoría de los casos de parkinsonismo se deben a la enfermedad de Parkinson (parkinsonismo primario o idiopático) . La prevalencia de la enfermedad de Parkinson entre todos los grupos de edad en EE.UU. se aproxima a 100 casos por 100.000 habitantes; la cifra es un 50% inferior en la raza negra que en la blanca. La incidencia en el conjunto de todos los grupos de edad es de 10-20 casos por 100.000 habitantes, y aumenta de forma espectacular con el transcurso de los años; en los individuos de 70-80 años, la incidencia aproximada en EE.UU. es de 200 casos por 100.000 habitantes, y de 1.000-2.000 casos por 100.000 habitantes en países como Islandia, India, Escocia y Australia.

La enfermedad de Parkinson aparece la mayoría de las veces entre los 50 y los 79 años. Se ha descrito una rara forma juvenil en menores de 20 años y también hay afectados adultos con menos de 50 años. La enfermedad afecta a ambos sexos y a todas las razas. En raras ocasiones, el trastorno aparece en determinadas familias y puede tener una base genética; en un pequeño número de casos, la enfermedad de Parkinson se ha relacionado con una determinada región de la rama larga del cromosoma 4, que codifica la proteína neuronal Ī±-sinucleína. El parkinsonismo secundario (no idiopático o debido a otras causas) tiene una etiología y una anatomía patológica diferentes a las de la enfermedad de Parkinson. Constituye la principal manifestación clínica de numerosos trastornos (v. tabla 46-2) y muchas veces se debe a fármacos, sobre todo a los antipsicóticos.
Fisiopatología
Hay ciertas características anatomopatológicas que aparecen en la enfermedad de Parkinson y también en el parkinsonismo secundario; la más importante es la deficiencia de dopamina en el estriado. En la enfermedad de Parkinson, se observa pérdida celular en la sustancia negra, con formación de cuerpos de inclusión intraneuronales, los cuerpos de Lewy. En el parkinsonismo secundario, son posibles la pérdida celular en la sustancia negra, la afectación de la vía nigroestriada y pueden perderse elementos celulares en el estriado. Los cuerpos de Lewy no son un dato característico en la mayoría de las formas de parkinsonismo secundario. La pérdida de células en la sustancia negra, con destrucción de la vía nigroestriada, da lugar a un menor nivel de dopamina en el estriado.

Se desconoce la causa de la destrucción celular selectiva de la sustancia negra; sin embargo, se han sugerido varios mecanismos patogénicos. El más aceptado es la lesión celular por producción oxidativa de radicales libres tóxicos, es decir, un relativo exceso de radicales libres en las células de la sustancia negra causado por la agresión oxidativa, que aumenta la degradación por oxidación de la dopamina y da lugar a la acumulación de productos metabólicos tóxicos. Se desconocen los factores que causan la agresión oxidativa, si bien el efecto se puede contrarrestar mediante inhibición de la monoaminooxidasa (MAO), con lo que disminuyen el catabolismo de la dopamina y la acumulación de productos metabólicos tóxicos. La selegilina ( l -deprenilo), un inhibidor selectivo de la MAO-B, puede proteger las células encefálicas, habitualmente afectadas por la enfermedad de Parkinson.

TABLA 46-2.  CAUSAS DE PARKINSONISMO SECUNDARIO

Causas Comentarios
Infecciones
Encefalitis vírica
Puede aparecer durante la fase aguda o, en raros casos, como una secuela permanente (p. ej., parkinsonismo secundario tras la epidemia de encefalitis letárgica desde 1915 hasta 1926)
Aterosclerosis de vasos cerebrales Se manifiesta como un síndrome acinético-rígido que afecta de modo predominante a las extremidades inferiores; incluye trastorno prominente de la marcha
Sólo responde en parte a los fármacos antiparkinsonianos
Fármacos y toxinas
Antipsicóticos
Reserpina


Reversible*; puede depender de la dosis o guardar relación con la susceptibilidad del paciente (son factores de riesgo la edad avanzada y el sexo masculino)
Metoclopramida Reversible*; puede depender de la dosis o guardar relación con la susceptibilidad del paciente (son factores de riesgo la edad avanzada y el sexo femenino)
Metildopa Reversible*; puede depender de la dosis o guardar relación con la susceptibilidad del paciente (son factores de riesgo la edad avanzada y el sexo femenino)
Análogos de la meperidina (MPTP)
Monóxido de carbono
Manganeso
Irreversible; ocurre en adictos a drogas i.v.
Trastornos metabólicos
Hipoparatiroidismo

Irreversible
Incluye distonía y cambios cognitivos
Tumores encefálicos próximos a los ganglios basales En general, relacionado con la ocupación; ocurre en casos de intoxicación crónica
Traumatismo cefálico Se asocia con calcificación de los ganglios basales; incluye corea y atetosis
Trastornos degenerativos
Enfermedades demenciantes (p. ej., enfermedad de Alzheimer, demencias frontotemporales relacionadas con el cromosoma 17)

Se presenta como hemiparkinsonismo (es decir, limitado a un lado del cuerpo)
Suele asociarse con demencia
Degeneración nigroestriada Es frecuente que la demencia preceda al parkinsonismo
Parálisis supranuclear progresiva
Atrofia olivopontocerebelosa
Apenas responde a la levodopa, debido a la patología dopaminérgica postsináptica Incluye parálisis supranuclear de la mirada
Síndrome de Shy-Drager Se manifiesta como atrofia multisistémica; incluye manifestaciones cerebelosas Incluye distrofia autonómica prominente
*Cuando se suprimen los fármacos, los síntomas suelen ceder a los pocos días, aunque pueden persistir durante meses o años.
Síntomas y signos
El comienzo del parkinsonismo es insidioso; sus manifestaciones más importantes pueden aparecer aisladas o en diversas combinaciones. Uno de los síntomas iniciales más frecuentes es el temblor, por lo general en una mano y a veces en las dos. Este temblor afecta clásicamente a los dedos, con un movimiento de «hacer píldoras» o «contar monedas». Se presenta en reposo, suele disminuir con el movimiento voluntario y desaparece durante el sueño.

La rigidez muscular, evidente por lo general durante el movimiento pasivo de un miembro, puede manifestarse en forma de resistencia suave o sacudidas superpuestas de tipo trinquete (rigidez en rueda dentada). Entre los demás signos cabe citar la bradicinesia (escasez de movimientos espontáneos), los movimientos lentos y la interrupción súbita del movimiento («congelación»). Mientras que el paciente realiza tareas habituales, el movimiento voluntario se detiene o congela de forma súbita e inesperada, pudiendo resultar imposible completar la acción; por ejemplo, el paciente nota súbitamente al caminar que no puede levantar los pies del suelo.

La marcha se convierte en arrastrada, con pasos cortos y falta de balanceo de los brazos. La taquicinesia (tendencia de los movimientos a hacerse cada vez más pequeños y rápidos) puede afectar a varias funciones: el habla tiende a hacerse más rápida, hasta que las palabras se funden en un murmullo (taquifemia). La escritura se hace cada vez más pequeña y con las letras más juntas (micrografía). Al caminar, los pasos son progresivamente más pequeños y rápidos, hasta llegar a veces a la carrera (festinación). El tamborileo con los dedos puede disminuir en amplitud y aumentar en rapidez hasta que los dedos parecen pegarse al objeto golpeado.

Las anomalías posturales se aprecian tanto con el paciente de pie como sentado; la postura erecta no se obtiene ni mantiene con facilidad. La cabeza tiende a caer hacia delante sobre el tronco. La pérdida de los reflejos posturales hace que el cuerpo se desplace hacia delante (propulsión) o hacia atrás (retropulsión), a no ser que el paciente se apoye. La bradicinesia le impide dar un paso o mover los brazos para evitar la caída. Una manifestación notable del parkinsonismo, la cifosis dorsal, es responsable de la postura inclinada.

La cara puede adoptar un aspecto de máscara, con falta de expresión y disminución del parpadeo. El golpeteo del músculo frontal produce cierre ocular inevitable (signo de Myerson). Al paciente le cuesta trabajo deglutir y tiende a babear. La piel tiene una calidad aceitosa y es posible la aparición de dermatitis seborreica.

Las anomalías del humor, por lo general depresión o ansiedad, son habituales y pueden constituir el primer síntoma de la enfermedad. En ocasiones, la bradicinesia y la disminución de la expresión facial hacen que el paciente parezca deprimido, aunque conserve su humor normal. La alteración cognitiva y la demencia son frecuentes; se debate sobre si estas anomalías son intrínsecas a la enfermedad o si se deben a enfermedad demenciante superpuesta, pero no relacionada con el parkinsonismo.

El parkinsonismo es invariablemente progresivo. Muestra en ocasiones un curso muy rápido y el paciente se convierte en un inválido antes de 5 años. Más frecuente es que la evolución sea lenta y prolongada, y que los pacientes conserven su capacidad funcional durante muchos años.
Diagnóstico
El parkinsonismo se diagnóstica en función de los síntomas y signos. Sin embargo, alrededor del 30% de los pacientes no presentan temblor inicialmente. Si éste existe, es posible que se haga menos prominente con el progreso de la enfermedad, hecho que no debe oscurecer el diagnóstico. Se aprecia por lo general algún grado de rigidez, cuya ausencia plantea dudas sobre el diagnóstico de parkinsonismo.

El paciente con temblor esencial, el trastorno que más se presta a confusión con el parkinsonismo, presenta facies animada, movimientos de velocidad normal y tono muscular también normal, y no muestra las anomalías de la marcha típicas del parkinsonismo. Además, el temblor esencial es de acción más que de reposo, mientras que el de reposo es más habitual en el parkinsonismo. Entre los demás procesos que pueden confundirse con el parkinsonismo se incluyen el mixedema, la hidrocefalia con presión normal, la encefalopatía hepática y la depresión.

En los ancianos puede resultar difícil diferenciar el parkinsonismo precoz leve y el envejecimiento normal (p. ej., enlentecimiento general, pérdida de equilibrio, quejas de rigidez, dificultad para caminar, postura inclinada). Sin embargo, la bradicinesia y la rigidez de la enfermedad de Parkinson suelen ser asimétricas al principio (es decir, la afectación ligera sólo existe en un lado); además, el temblor en reposo y la verdadera rigidez extrapiramidal no son datos típicos del envejecimiento normal.

No existen pruebas serológicas ni urinarias para confirmar el diagnóstico de parkinsonismo. Los análisis habituales de sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) y orina proporcionan resultados normales. La anomalías del metabolismo cerebral de la dopamina pueden disminuir los niveles de ácido homovanílico en el LCR; sin embargo, este dato no confirma el diagnóstico y la prueba no se recomienda. La TC y la RM de la cabeza no muestran anomalías en la enfermedad de Parkinson, pero pueden contribuir al diagnóstico en algunos casos de parkinsonismo secundario. La TEP con desoxiglucosa del encéfalo suele revelar un patrón anormal de aumento del metabolismo de la glucosa en el globo pálido, característico de la enfermedad de Parkinson.

El diagnóstico diferencial entre enfermedad de Parkinson y parkinsonismo secundario es a veces imposible, sobre todo en los casos precoces. El diagnóstico se basa en la exploración neurológica, combinada con los resultados de la RM y la TEP.
Tratamiento
No existe tratamiento curativo para la enfermedad de Parkinson ni para el parkinsonismo secundario, aparte del farmacológico (v. tabla 46-2). La mayoría de los pacientes precisan este tratamiento durante toda su vida para controlar los síntomas. El tratamiento debe individualizarse de acuerdo con el tipo y la intensidad de los síntomas, el grado de afectación funcional, la intensidad del trastorno cognitivo, la coexistencia de otros procesos patológicos y la relación riesgo/beneficio de las intervenciones. El tratamiento puede requerir la colaboración de un equipo multidisciplinario, con participación de neurólogos, psiquiatras, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y foniatras. Deben suspenderse los fármacos capaces de causar parkinsonismo o de empeorarlo, en especial los antipsicóticos.

TABLA 46-3.  FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS DE USO COMÚN

Clase Fármaco Dosis inicial Dosis diaria media Gama de dosis diarias totales Principales efectos adversos
Fármacos anticolinérgicos
Antihistamínicos
Miscelánea

Difenhidramina
Prociclidina
Trihexyfenidilo

25 mg/día
2,5 mg/día
1 mg/día

25 mg 2/d o 3/d
5 mg 3/d
1-2 mg 3/d

25 mg 3/d
5 mg 3/d
1-2 mg 3/d
Sedación, confusión, retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa, alucinaciones
Inhibidores de la catecol O-metiltransferasa
Tolcapone 100 mg/día con levodopa 200 mg 3/d con levodopa 100-600 mg con levodopa Discinesia, náuseas, confusión, alucinaciones, diarrea, hepatitis
Fármacos dopaminérgicos
Precursores de la dopamina (con inhibidor de la decarboxilasa)

Carbidopa-levodopa 25/100, 10/100 o 25/250 mg
Carbidopa-levodopa de liberación controlada 25/100 o 50/200 mg

12,5/50 mg 3/d
25/100 mg 2/d

25/100 mg 3/d
50/200 mg 4/d

75/300 a 200/2.000 mg
75/300 a 200/800 mg
Náuseas, anorexia, confusión, trastornos psicóticos, pesadillas, discinesia
Agonistas de la dopamina Bromocriptina
Pergolida
Pramipexol
Ropinirol
1,25 mg/día
0,05 mg/día
0,125 mg/día
0,25 mg/día
2,5 mg 4/d
0,25 mg 4/d
0,25 mg 4/d
0,25 mg 4/d
10 a 40 mg
1 a 3 mg
1 a 4,5 mg
1 a 3 mg
Náuseas, vómitos, confusión, alucinaciones, hipotensión, discinesia
Inhibidores de la monoaminooxidasa-B Selegilina 5 mg 2/d 5 mg 2/d 5 a 10 mg Náuseas, insomnio, confusión
Mecanismo de acción desconocido Amantadina 100 mg/día 100 mg 2/d 100 a 300 mg Confusión, retención urinaria, presión intraocular elevada, livedo reticularis
  Tratamiento no farmacológico:   El ejercicio regular puede ser útil (p. ej., caminar, montar en bicicleta). Las personas mayores que se conservan flexibles y activas pueden adaptarse mejor a la rigidez y al enlentecimiento progresivos del parkinsonismo. La fisioterapia puede restaurar la confianza en la marcha y contribuir al equilibrio, ayudar a que el paciente aprenda medios simples para hacer frente a los episodios impredecibles e incapacitantes de congelación (p. ej., contar en voz alta mientras da los pasos) y permitirle utilizar mejor el bastón o el andador, si los necesita. La terapia ocupacional puede estar indicada para alcanzar una realización más eficaz de las actividades de la vida diaria (p. ej., vestirse, cocinar) y utilizar el equipo adaptativo para simplificar las tareas. El terapeuta ocupacional puede visitar el hogar del paciente para ayudarle a planificar la apropiada colocación de las barandas, asideros y otros dispositivos que pueden reducir el riesgo de caídas. La fisioterapia continuada está justificada, aunque muchos pacientes prescinden de ella porque no la cubren la mayoría de los planes de seguro.

Aunque el tratamiento de las manifestaciones motoras del parkinsonismo es importante, muchos ancianos desarrollan sobre todo estreñimiento. La levodopa, un fármaco antiparkinsoniano de uso común, la inactividad física y el parkinsonismo en sí mismo tienden a causar estreñimiento, que se trata mediante la ingesta de frutas, alimentos ricos en fibra, zumo de ciruelas y de otras frutas, y líquidos abundantes. El tratamiento farmacológico (p. ej., concentrado de sen, 1-6 tabletas de 187 mg/día) es particularmente eficaz cuando se administra con regularidad, en vez de esperar a que el estreñimiento se agrave.

Tratamiento farmacológico:   Los mayores con enfermedad de Parkinson tienden a desarrollar confusión y psicosis tóxica cuando toman fármacos antiparkinsonianos (v. tabla 46-3). Por lo general, el régimen terapéutico debe ser lo más sencillo posible; el riesgo de efectos adversos es menor con uno o dos fármacos a dosis relativamente elevadas, en vez de varios fármacos a dosis menores.

La levodopa proporciona el máximo beneficio para mejorar las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson en relación con sus efectos sobre el sistema nervioso central; los fármacos con propiedades anticolinérgicas más fuertes (p. ej., anticolinérgicos, amantadina) inducen el menor beneficio y los agonistas de la dopamina ocupan una posición intermedia. La psicosis tóxica leve puede tratarse con clozapina (dosis inicial 6,25 mg/día), que tiene menos efectos extrapiramidales que otros antipsicóticos. La confusión y la desorientación sólo pueden tratarse disminuyendo las dosis de fármacos antiparkinsonianos o suspendiéndolos. En primer lugar deben suspenderse los anticolinérgicos, seguidos por la selegilina, los agonistas de la dopamina y la levodopa.

Los síntomas de comienzo reciente, sobre todo si predomina el temblor y el trastorno funcional es leve, se tratan mejor con fármacos inhibidores de la actividad colinérgica central. Sin embargo, los anticolinérgicos suelen producir sedación en los ancianos, así como confusión, retención urinaria, sequedad de boca y visión borrosa. Estos fármacos están contraindicados en las personas con glaucoma, hipertrofia prostática benigna y demencia. Tal vez sea suficiente el tratamiento con difenhidramina (25 mg 2/d o 3/d), un antihistamínico con acción anticolinérgica. El trihexifenidilo (1-2 mg 3/d) es más eficaz, pero también más tóxico, y hay que administrarlo con precaución, en general por debajo de la dosis óptima.

La amantadina (100 mg 2/d o 3/d) ejerce efectos anticolinérgicos leves, que parecen desempeñar un papel en su acción antiparkinsoniana. También favorece la liberación de dopamina en el cuerpo estriado.

La selegilina (5 mg 2/d), un inhibidor de la MAO-B, puede administrarse en una fase precoz para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, se debate si frena realmente la progresión de la enfermedad o sólo suprime los síntomas. Este fármaco inhibe el metabolismo oxidativo de la dopamina y puede retrasar la necesidad de fármacos antiparkinsonianos adicionales. La selegilina se tolera bien en general, aunque algunos pacientes pueden experimentar efectos adversos (p. ej., náuseas, insomnio, confusión). Aunque relacionada con otros inhibidores de la MAO desde el punto de vista químico, la selegilina no requiere restricciones dietéticas.

Los pacientes con síntomas parkinsonianos intensos deben ser tratados con fármacos capaces de reponer o activar los efectos dopaminérgicos en el estriado. Muchos estudios apoyan el uso tardío de fármacos dopaminérgicos, y otros apoyan su utilización precoz. La mayoría de los expertos opinan que los fármacos dopaminérgicos no deben administrarse hasta que los síntomas causen alteración funcional con el fin de retrasar el peligro de efectos adversos tardíos, que pueden ser importantes.

La sustitución del defecto de la dopamina se obtiene mejor con carbidopa-levodopa. La levodopa es convertida en dopamina dentro del sistema nervioso central y en la periferia. La conversión periférica y los efectos sistémicos pueden reducirse si la levodopa se combina con carbidopa (un inhibidor de la decarboxilación periférica), que no atraviesa la barrera hematoencefálica.

El tratamiento suele comenzar con media tableta de la combinación 25/100 (25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa) 2-3 veces al día. Después de una semana, la dosis puede aumentarse a una tableta 3 veces al día, si es necesario y los efectos adversos resultan tolerables. Al cabo de pocas semanas, se puede aumentar otra vez la dosis, en caso necesario; es posible aumentar media tableta diaria cada 5-7 días hasta alcanzar una dosis máxima de 200/2.000 mg de carbidopa-levodopa (p. ej., 8 tabletas de carbidopa-levodopa 25/250). Para controlar los efectos adversos periféricos (p. ej., rubor, retortijones abdominales, anorexia), puede ser útil aumentar la cantidad de carbidopa; los efectos adversos centrales (p. ej., pesadillas, confusión, hipotensión) tal vez obliguen a disminuir la dosis de levodopa. La forma de liberación controlada (25/100 y 50/200) requiere por lo general una dosis diaria total algo mayor. Junto con la carbidopa-levodopa, también pueden administrarse selegilina, amantadina y fármacos anticolinérgicos.

Es frecuente administrar la carbidopa-levodopa conjuntamente con agonistas de la dopamina; estos fármacos también pueden emplearse como monoterapia. La inducción requiere precaución, puesto que las náuseas, la hipotensión ortostática y la confusión son efectos adversos habituales. La bromocriptina se inicia a dosis de 1,25 mg/día, que se aumenta por pasos de 1,25 mg cada 2-5 días hasta alcanzar una dosis total de 10-30 mg/día. La pergolida se inicia a dosis de 0,05 mg/día, que se aumenta por pasos de 0,05 mg cada 2-3 días hasta una dosis total de 1-3 mg/día. Entre los agonistas de la dopamina más recientes se incluyen el ropinirol, que se inicia a dosis de 0,25 mg/día y se aumenta según sea necesario hasta una dosis total de 3 mg/día, y el pramipexol, que se inicia a dosis de 0,125 mg/día y se aumenta según necesidad hasta una dosis total de 4,5 mg/día. El tolcapone, un inhibidor de la catecol O -metiltransferasa, aumenta el beneficio que proporciona la carbidopa-levodopa mediante inhibición de la degradación metabólica de la dopamina. Se inicia a dosis de 100 mg 3 veces al día, que se aumenta hasta una dosis máxima recomendada de 600 mg/día.

Muchos ancianos perciben la depresión, una anomalía frecuente en el parkinsonismo, como una consecuencia de su debilidad, de la proximidad de la muerte y de la pérdida de la juventud. Los efectos adversos de muchos antidepresivos, en particular la acción anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos, limitan su uso. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (p. ej., fluoxetina, sertralina, paroxetina) tienen menos efectos adversos y muchos pacientes los prefieren.

Los ancianos con parkinsonismo también pueden quejarse de insomnio; el tratamiento debe ser individualizado. La falta de dopamina causa rigidez, malestar general, energía baja y una sensación de catástrofe inminente, lo bastante intensos como para despertar al paciente de su sueño ligero durante la noche. En estos casos, es posible emplear dosis más altas de la medicación al acostarse, o formas de levodopa de liberación mantenida, aunque algunos pacientes prefieren ajustar el despertador para tomar una dosis de levodopa a mitad de la noche. El insomnio nocturno también puede deberse a un exceso de sueño durante el día, tal vez relacionado con la administración de levodopa. La disminución de la dosis de levodopa puede corregir la inversión del ciclo sueño-vigilia. El insomnio tiene a veces su origen en los desvelos frecuentes debidos a la polaquiuria, otra característica de la enfermedad de Parkinson.

Tratamiento quirúrgico:   Un método para reponer el defecto de dopamina se basa en el trasplante o injerto de células de sustancia negra fetal en el cuerpo estriado. Las células de sustancia negra recogidas de fetos abortados se insertan bajo guía estereotáxica en el estriado de pacientes con enfermedad de Parkinson. Estas células permanecen viables, forman conexiones neurales y pueden producir dopamina. Dado que los criterios de selección han sido estrictos (p. ej., limitar el uso de esta técnica sólo a pacientes con problemas con el tratamiento farmacológico), no es posible evaluar totalmente la utilidad del método.

Pueden utilizarse otras formas de tratamiento quirúrgico. La palidotomía estereotáxica reduce sobre todo las discinesias intensas y mejora la bradicinesia y la rigidez. La talamotomía o la implantación de electrodos estimulantes encefálicos profundos (talámicos) se emplean para tratar el temblor que causa invalidez y se muestra resistente a los fármacos.

Temas de enfermería:   El objetivo del cuidado de enfermería para los pacientes con enfermedad de Parkinson consiste en conservar la función y mejorar la calidad de vida. La atención suministrada debe incluir valoración con instrumentos estandarizados (p. ej., escala de actividades de la vida diaria de Katz, escala de depresión de Hamilton) para seguir la evolución de los pacientes mientras se enfrentan a los síntomas y dificultades creados por una enfermedad debilitante crónica. La atención clínica requiere también un control perspicaz para detectar nuevos síntomas relacionados con el tratamiento farmacológico, o bien causados por las secuelas del temblor y las alteraciones musculoesqueléticas. La instrucción del paciente y el apoyo a la familia son las claves del cuidado proporcionado a los pacientes con enfermedad de Parkinson. Las enfermeras deben informar a los pacientes y a sus familiares sobre los grupos y sociedades de apoyo disponibles. La evaluación de enfermería sistemática, el apoyo para el funcionamiento diario (p. ej., comida, aseo, movilidad, sueño) y la comunicación regular sobre depresión y calidad de vida percibida son aspectos esenciales.

Temas relacionados con el final de la vida:   La enfermedad de Parkinson es crónica; los pacientes acaban por sufrir inmovilidad e invalidez intensas, y experimentan riesgo de aspiración. La comida puede llegar a ser una tarea imposible, incluso con ayuda. Muchos pacientes desarrollan demencia. Los fármacos, aunque eficaces durante años, pueden convertirse en ineficaces en la medida en que progresa la enfermedad. Debido a todo ello, los profesionales sanitarios deben comentar con los pacientes los temas de cuidado al final de la vida, incluyendo la utilización de la alimentación con sonda y el tratamiento de las enfermedades agudas asociadas (p. ej., neumonía por aspiración).

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

(Síndrome de Steele-Richardson-Olszewski)
Raro trastorno caracterizado por síntomas parkinsonianos, parálisis supranuclear de la mirada vertical y sacudidas de onda cuadrada.
Alrededor del 4% de los pacientes con parkinsonismo presentan manifestaciones clínicas de parálisis supranuclear progresiva. La anomalía suele comenzar hacia los 50 años o más adelante, aunque algunos pacientes desarrollan los síntomas a los 40 años. Se desconoce la patogenia. No hay pruebas de un origen contagioso y los casos familiares son raros. No existe predilección étnica ni racial, pero los hombres se afectan con mayor frecuencia que las mujeres. El examen anatomopatológico muestra lesiones degenerativas en el tronco de encéfalo, el diencéfalo, los ganglios basales y la corteza cerebral. Los hallazgos microscópicos comprenden pérdida de células nerviosas y presencia de marañas neurofibrilares (compuestas por filamentos rectos desemparejados, de 15 18 nm de diámetro), gliosis y, en ocasiones, envainamiento perivascular.
Síntomas, signos y diagnóstico
La manifestación oftalmológica más prominente es el trastorno progresivo de la mirada vertical voluntaria (más hacia abajo que hacia arriba). Entre los demás síntomas oftálmicos se incluyen sacudidas de onda cuadrada (imposibilidad de fijar la mirada en un objeto estacionario o móvil), visión borrosa, diplopía, fotofobia, ardor, epífora y retracción de los párpados superiores, que origina un aspecto sorprendido, atónito. También aparecen inestabilidad de la marcha con tendencia a las caídas (en general hacia atrás), disartria, disfagia, rigidez, bradicinesia, pliegues nasolabiales profundos y extensión distónica del cuello. Muchas veces, el temblor en reposo no es prominente. La depresión y la demencia son habituales en fases avanzadas de la evolución; también son posibles las anomalías del sueño (insomnio o hiposomnia), la agitación, la irritabilidad, la apatía y el afectado de tipo seudobulbar (labilidad emocional, con tendencia a reír o llorar fácilmente).

La RM puede mostrar atrofia del mesencéfalo entre leve y moderada. Las proyecciones sagitales pueden revelar adelgazamiento de la placa cuadrigémina. Los resultados de laboratorio son normales, excepto el nivel de proteínas en el LCR, que a veces está aumentado. En la parálisis supranuclear progresiva, la TEP con fluorodopa suele mostrar disminución de la captación media del trazador en el núcleo caudado, en comparación con la enfermedad de Parkinson.
Pronóstico y tratamiento
La enfermedad suele progresar con rapidez; la incapacidad marcada aparece al cabo de 3-5 años, y la muerte suele producirse antes de los 10 años, por lo general debido a infecciones u otras complicaciones de la inmovilidad. No existe un tratamiento totalmente eficaz. El tratamiento con levodopa, amitriptilina o anticolinérgicos puede ser parcialmente eficaz. El idazoxán, un inhibidor presináptico Ī± 2 , puede mejorar las manifestaciones motoras. La terapia electroconvulsiva proporciona un beneficio limitado, siendo la confusión transitoria un efecto adverso habitual.

SÍNDROME DE SHY-DRAGER

Degeneración multisistémica que afecta a las neuronas motoras autonómicas centrales (preganglionares), cerebelosas, de los ganglios basales, piramidales y espinales.
La característica principal que diferencia al síndrome de Shy-Drager de la enfermedad de Parkinson es el fracaso autonómico prominente. La edad media de comienzo corresponde a los 55 años (límites, 37 a 75 años). El síndrome se detecta predominantemente en varones (relación 2:1 a 3:1). No se ha demostrado predisposición genética y la incidencia familiar sólo se ha comunicado en un caso. Se desconoce la patogenia. Alrededor del 11% de los pacientes con hipotensión ortostática intensa sufren síndrome de Shy-Drager.
Síntomas, signos y diagnóstico
La principal manifestación es la insuficiencia autonómica, con amplias oscilaciones de la presión sanguínea, pero sin cambios en la frecuencia del pulso. La hipotensión ortostática suele ser el síntoma más incapacitante. Los pacientes comunican vahídos, sensación de mareo o síncope al ponerse de pie; debilidad después del ejercicio; inestabilidad de la marcha, o nebulosidad de la visión. También pueden existir trastorno del control de la temperatura, disminución de la sudoración, incontinencia urinaria o fecal, diarrea, estreñimiento, diuresis nocturna, disfunción de la erección, atrofia del iris, anomalías de los movimientos oculares, síndrome de Horner y anisocoria.

La degeneración de las neuronas centrales se manifiesta con alteraciones parkinsonianas, temblor intencional, ataxia, disartria y, en algunos casos, signos de los tractos corticobulbares y corticoespinales. La degeneración de las células del asta anterior, detectada a veces en la electromiografía, provoca atrofia y fasciculaciones de los músculos distales. Las funciones intelectuales y emocionales se conservan hasta fases avanzadas de la enfermedad. Los resultados de laboratorio suelen ser normales.
Pronóstico y tratamiento
El síndrome es progresivo y la muerte (debida por lo general a disritmia cardíaca, aspiración, apnea del sueño o embolismo pulmonar) se produce 7-10 años después del inicio de los síntomas neurológicos.

El tratamiento no farmacológico de la disfunción autonómica incluye la evitación del calor extremo, el alcohol, las comidas grandes, los cambios de postura rápidos y el excesivo esfuerzo al defecar. El empleo de prendas compresivas y medias elásticas, el aumento de la ingesta de sal y agua, y el sueño en posición de Trendelenburg inversa pueden mejorar los síntomas ortostáticos. Entre los fármacos que se pueden utilizar para tratar la hipotensión ortostática, se incluyen indometacina, midodrina, propranolol y pindolol. La fludrocortisona (dosis inicial 0,1 mg/día) puede emplearse para ampliar el volumen plasmático.

COREAS

Conjunto de enfermedades que, aunque no relacionadas entre sí desde el punto de vista etiológico, se manifiestan sobre todo con movimientos coreiformes (movimientos aleatorios, continuos, como de flujo, que «saltan» de una parte del cuerpo a otra).
El corea se puede deber a infecciones, trastornos genéticos u otras causas (v. tabla 46-4). Muchos de los cambios anatomopatológicos observados en varias partes de los ganglios basales influyen en el sistema motor a través del globo pálido.

La enfermedad de Huntington es un trastorno autosómico dominante de la repetición citosina-adenosina-guanosina relacionado con el cromosoma 4p. Se caracteriza por corea, cambios de la personalidad, alteración cognitiva y signos psiquiátricos (p. ej., psicosis, depresión). Puede afectar a personas de todas las edades, aunque tiende a progresar más lentamente cuando los síntomas comienzan hacia los 60-70 años, que cuando se inician a los 40-50 años.

El corea senil se caracteriza por movimientos coreiformes, que aparecen como un síntoma aislado en los mayores de 60 años y no se asocian con alteración mental ni con otras causas de corea. Los movimientos involuntarios complejos de la cara, la boca y la lengua pueden aparecer solos o conjuntamente con movimientos unilaterales o bilaterales de los miembros. Los hallazgos anatomopatológicos suelen incluir degeneración del putamen, del núcleo caudado, o de ambos.

TABLA 46-4.  POSIBLES CAUSAS DE COREA

Causa Ejemplo
Infecciones del sistema Encefalitis letárgica (enfermedad de von Economo) nervioso central
Meningoencefalitis secundaria a infección vírica
Neurosífilis parenquimatosa
Trastornos autoinmunes Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Artritis reumatoide
Poliarteritis nudosa
Enfermedad del suero por reacción a la antitoxina tetánica
Enfermedad de Lyme
Trastornos metabólicos Tirotoxicosis
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hipocalcemia
Intoxicación por fármacos Atropina y otros fármacos anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Anfetaminas
Levodopa
Litio
Fenotiacinas y fármacos antipsicóticos relacionados
Isoniazida
Trastornos genéticos Enfermedad de Huntington
Porfiria intermitente aguda
Enfermedad de Wilson
Acantocitosis
Atrofia olivopontocerebelosa, forma dominante
Trastornos misceláneos Enfermedad de Pick
Enfermedad de Alzheimer
Corea senil
Corea familiar benigno
Policitemia
Beriberi
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular arteriosclerótica
Sífilis meningovascular
Tumor encefálico, primario o metastásico
Traumatismo, hematoma subdural

Diagnóstico y tratamiento
Los coreas pueden diagnosticarse sobre la base de la identificación de los movimientos característicos. Las enfermedades subyacentes específicas se diagnostican por los síntomas y signos asociados.

El tratamiento depende de la enfermedad subyacente. Por lo general, los movimientos coreiformes no se tratan, a no ser que originen problemas (p. ej., turbación, interferencia con la función). En el tratamiento se emplean bloqueantes de los receptores de dopamina, como haloperidol (0,5 mg/día, con aumento gradual a 1-5 mg/día) y clorpromacina (25 mg/día, con aumento gradual a 100-200 mg/día), e inhibidores de la liberación presináptica de dopamina, por ejemplo reserpina (0,25 mg/día, con aumento gradual a 1-5 mg/día). La ventaja de estos últimos fármacos radica en que no provocan discinesia tarda; sin embargo, los posibles efectos adversos incluyen depresión e hipotensión ortostática.

DISTONÍA

Movimientos retorcidos y posturas anormales debidos a contracciones musculares mantenidas.
La distonía puede ser focal, con afectación de una o más zonas corporales, o generalizada, con participación de todos los miembros y del tronco

La distonía focal puede ser idiopática, debida a predisposición genética subyacente, o estar causada por lesiones locales (p. ej., tumores encefálicos, malformaciones arteriovenosas). Las distonías focales provocan posturas o movimientos distónicos localizados, que pueden afectar al cuello (tortícolis), a los músculos que rodean los ojos (blefarospasmo) o a los miembros superiores (calambre de escritor). La distonía focal tiende menos a generalizarse en los adultos. La presencia de distonía focal requiere una evaluación completa para aclarar su origen.

La distonía generalizada, un síndrome progresivo, evoluciona con frecuencia a partir de la afectación del pie o de la pierna por distonía de torsión idiopática durante la niñez. Muchas veces tiene una base genética; se ha identificado un gen de distonía en el cromosoma 9q.
Distonías focales específicas
 Tortícolis espasmódico:   Este trastorno puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en las décadas tercera a sexta. La actividad involuntaria de los músculos esternocleidomastoideo, trapecio o escaleno provoca contracciones mantenidas, que conducen a movimientos de retorcimiento o giro de la cabeza. Son menos frecuentes la flexión hacia delante (anterocolis) o la extensión forzada del cuello (retrocolis). La evolución es variable: en la mayoría de los pacientes, el tortícolis permanece aislado en los músculos del cuello, pero en alrededor del 25% de los casos se extiende y afecta a otros músculos (p. ej., cara, mandíbula, brazos). La intensidad de la distonía puede permanecer estable durante muchos años o aumentar de forma progresiva. Menos del 10% de los pacientes experimentan remisión parcial; en ocasiones se producen recidivas.

Distonías craneales:   Estos trastornos suelen aparecer en las décadas quinta o sexta de la vida; muchas veces se desconoce su origen. Todos se caracterizan por espasmos intermitentes de determinados grupos de músculos, que pueden interferir de forma significativa en la función. El blefarospasmo consiste en un espasmo involuntario del músculo orbicular del ojo, que aumenta la velocidad de parpadeo cuando es leve, y fuerza el cierre mantenido de los ojos cuando es intenso. Las distonías oromandibular y orofacial son espasmos distónicos involuntarios de los músculo de la cara, la mandíbula y la lengua, y del músculo cutáneo del cuello. Estas distonías pueden ser provocadas por los intentos de hablar o comer.

Disfonía espasmódica:   Este trastorno afecta a los músculos aductores o abductores de la laringe. En la distonía de aducción, el habla es tensa y constreñida, con flujo monótono de palabras fragmentadas. En la distonía de abducción, se produce una disfonía respiratoria, en la que el paciente habla con voz susurrada.

Distonía tarda:   En este caso, los movimientos distónicos se deben a fármacos bloqueantes de los receptores de dopamina (p. ej., antipsicóticos). Las distonías craneal y cervical son las más frecuentes, pero puede afectarse cualquier parte del cuerpo.
Diagnóstico
La distonía se puede diagnosticar mediante identificación de las contracciones musculares o las posturas retorcidas anormales. Dependiendo de la localización, suelen utilizarse términos descriptivos diferentes (p. ej., blefarospasmo, calambre de escritor). Hay que excluir la presencia de causas subyacentes y de predisposición genética.
Tratamiento
El tratamiento es difícil. La toxina botulínica A es el fármaco de elección porque no produce efectos adversos centrales ni sistémicos. La inyección en el músculo afectado proporciona debilidad graduada, aunque temporal, y alivia los síntomas distónicos. Es más eficaz para el blefarospasmo, el tortícolis y las distonías laríngeas. Las inyecciones deben repetirse cada pocos meses.

Si la distonía tiene carácter generalizado y no responde a la toxina botulínica A, se prefieren los fármacos orales (p. ej., anticolinérgicos, baclofeno). Pueden ser eficaces las dosis elevadas de anticolinérgicos; los niños pueden tolerar el trihexifenidilo a dosis >100 mg/día. Sin embargo, los adultos rara vez toleran dosis superiores a 15 mg/día, debido al desarrollo de confusión y desorientación; es infrecuente que los ancianos toleren dosis superiores a 5 mg/día, que causan alucinaciones, estreñimiento e impactación fecal, retención urinaria de intensidad variable y sequedad de boca. Estos efectos adversos suelen imponer restricciones graves al uso del trihexifenidilo, que rara vez se prescribe a pacientes ancianos que viven solos. Cuando se emplea el fármaco, la dosis inicial suele ser de 1 mg al acostarse. Si no se producen efectos adversos, la dosis se aumenta con lentitud y precaución, por pasos de 1 mg, en los casos típicos cada 1 a 3 semanas, dependiendo de la respuesta del paciente.

Algunos pacientes mejoran con el baclofeno, pero la somnolencia, la confusión y las alucinaciones pueden limitar la dosis. En los casos típicos, se comienza con 5 mg por la noche y la dosis se aumenta poco a poco para permitir que el paciente se acostumbre a cada incremento, pero se reducirá con rapidez al nivel previo si aparecen problemas. Entre los demás fármacos posiblemente útiles se incluyen carbamazepina, clonazepam, diazepam, reserpina y tetrabenacina.

DISCINESIA TARDA Y ACATISIA TARDA

La discinesia tarda es un síndrome caracterizado por movimientos involuntarios anormales persistentes, estereotipados y repetitivos, causados por la exposición crónica a bloqueantes de los receptores de dopamina (en general, antipsicóticos y fármacos relacionados, como haloperidol, proclorperacina y metoclopramida) . En los casos típicos, la discinesia afecta a los movimientos de la lengua, la masticación y el fruncimiento de los labios. La causa guarda relación con una excesiva sensibilidad de los receptores de la dopamina. La prevalencia aumenta con la edad y el trastorno es más frecuente en las ancianas. La incidencia es cuatro veces mayor en los ancianos que en los adultos jóvenes. Las dosis elevadas de fármacos y los tratamientos prolongados aumentan la probabilidad de discinesia tarda. En los casos típicos, los síntomas comienzan durante el tratamiento y pueden empeorar al disminuir la dosis o suspender el fármaco. La reanudación del tratamiento puede aliviar los síntomas.

La acatisia tarda es una sensación de inquietud motora o aversión a permanecer inmóvil . Este estado subjetivo suele dar lugar a movimientos repetitivos. La causa suele ser algún fármaco, sobre todo los antipsicóticos. Las manifestaciones consisten en frote o toques repetidos de partes corporales, cruce y descruce de brazos o piernas, arreglo de los vestidos, marcha errante de un lado a otro, pasos simulados sin avanzar, balanceo de las piernas, gemidos, resoplidos o gruñidos. Muchas veces, el trastorno se diagnostica erróneamente como agitación, lo que suele llevar a incrementar la dosis del fármaco que está causando el problema.
Tratamiento
El tratamiento consiste en suspender el fármaco responsable, si ello es posible. Las discinesias orales si son significativas se pueden tratar con reserpina (0,25 mg/día, incrementadas gradualmente a 1-5 mg/día), si bien la respuesta no siempre es buena. Otros fármacos posibles son la tetrabenacina (12,5 mg/día, con aumento gradual a 75-150 mg/día) o clozapina (6,25 mg/día con aumento gradual a 25-75 mg/día), aunque la clozapina puede provocar agranulocitosis. También pueden ser útiles los opioides, el propranolol y la benzodiacepinas.

HEMIBALISMO

Movimientos violentos, como de sacudida o lanzamiento, causados por lesiones destructivas del núcleo subtalámico contralateral (cuerpo de Luys), que recuerdan a un corea proximal de gran amplitud.
El hemibalismo aparece cuando se ha destruido ≥20% del cuerpo de Luys, si bien la sustancia negra, el tracto piramidal y el núcleo rojo deben permanecer intactos. La mayoría de los casos están causados por lesiones vasculares hemorrágicas o isquémicas, aunque algunos se deben a otros procesos patológicos (p. ej., tumores metastásicos, quistes, enfermedades infecciosas). En los ancianos, el hemibalismo aparece sobre todo después de ictus.

Los síntomas comienzan poco después que los signos de ictus, o algún tiempo más tarde. Se localizan en un lado del cuerpo y no aparecen durante el sueño. El movimiento de lanzamiento con los miembros origina actividad casi continua de la musculatura proximal. El brazo y la pierna pueden afectarse por igual, aunque suele ser más prominente la afectación de uno de ellos. También pueden afectarse el cuello, la lengua o la cara.

Al principio, la violencia de los movimientos puede agotar e incapacitar al paciente hasta el punto de producirle la muerte. Sin embargo, es frecuente que la intensidad disminuya más adelante; los movimientos se hacen poco a poco más tolerables, y tal vez sea posible reducirlos algo o interrumpirlos momentáneamente mediante acción voluntaria. Al cabo de 6-10 semanas, los movimientos pueden desaparecer de forma espontánea, sobre todo cuando la causa es una lesión vascular isquémica (la recuperación espontánea se obtiene en el 80-90% de esos casos). Cuando se deben a un tumor, los movimientos persisten de forma indefinida.
Tratamiento
El tratamiento no es muy eficaz, pero puede ensayarse el haloperidol para inducir bloqueo de los receptores postsinápticos de dopamina. El ácido valproico y la reserpina son útiles en algunos pacientes. La cirugía (p. ej., talamotomía) sólo está indicada cuando hay riesgo de muerte. Es paradójico constatar que se ha producido hemibalismo tras el intento de talamotomía para otros trastornos del movimiento, cuando una localización defectuosa produjo la destrucción inadvertida del cuerpo de Luys.

MIOCLONÍA

Sacudidas súbitas y breves, como descargas, de un músculo o grupo de músculos.
La mioclonía puede variar en amplitud, frecuencia y distribución. Las sacudidas musculares pueden ser provocadas por un ruido súbito, el movimiento, la luz o una amenaza visual; están causadas por la contracción (mioclonía positiva) o inhibición (mioclonía negativa) inducidas por neuronas hiperexcitables en la médula espinal, la formación reticular medial o la corteza cerebral.

Las mioclonías pueden clasificarse de acuerdo con su origen. En los ancianos, las causas principales incluyen demencias, encefalopatías metabólicas o tóxicas o lesiones focales del sistema nervioso central (v. tabla 46-5).

Las enfermedades neurológicas pueden causar mioclonía, que a veces constituye una manifestación precoz de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob . En este caso, la mioclonía puede aparecer de forma espontánea o ser provocada por un estímulo. El EEG muestra una descarga sincrónica periódica. La mioclonía también puede aparecer en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer , en cuyo caso es más breve y más focal que en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, y puede aparecer en reposo, con la actividad voluntaria o con la estimulación. La mioclonía consecutiva a agresión hipóxica suele ser precipitada por los movimientos voluntarios.

Las anomalías metabólicas (p. ej., uremia, hemodiálisis a largo plazo, hipercapnia, insuficiencia hepática, hipoglucemia, hiponatremia) pueden verse complicadas por el desarrollo de mioclonía multifocal asimétrica, por lo general sensible a los estímulos. Se afectan predominantemente los músculos faciales y proximales de los miembros. Si la anomalía metabólica persiste, pueden producirse descargas mioclónicas generalizadas, y en último término convulsiones.

La mioclonía nocturna (movimientos periódicos de los miembros durante el sueño) suele aparecer por la noche y afecta predominantemente a las piernas.

Los fármacos, por ejemplo el tratamiento a largo plazo con levodopa en algunos pacientes diagnosticados de parkinsonismo, pueden inducir una forma de mioclonía que se caracteriza por sacudidas únicas, bruscas y simétricas de los brazos y las piernas, por lo general durante el sueño o cuando el paciente está somnoliento o en reposo. La disminución de la dosis puede reducir la frecuencia y la intensidad de la mioclonía. Las dosis tóxicas de algunos fármacos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, litio, ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, antihistamínicos, inhibidores de la MAO) también pueden inducir mioclonía. La infusión de penicilina o cefalosporina a dosis elevadas puede causar mioclonía no rítmica, asimétrica y sensible a los estímulos.

TABLA 46-5.  CAUSAS DE MIOCLONÍA

Causa Ejemplo
Demencias Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Trastornos metabólicos Uremia
Hemodiálisis a largo plazo
Hipercapnia
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Hipoglucemia
Hiponatremia
Hiperglucemia no cetósica
Encefalopatías tóxicas Fármacos (p. ej., levodopa, antidepresivos tricíclicos, litio, ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, antihistamínicos, inhibidores de la monoaminaoxidasa)
Bismuto
Metales pesados
Bromuro de metilo, DDT
Encefalopatía físicas Posthipoxia
Postraumática
Golpe de calor
Descarga eléctrica
Degeneración de los ganglios basales Enfermedad de Wilson
Distonía de torsión
Parálisis supranuclear progresiva
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos
Encefalopatías víricas Panencefalitis esclerosante subaguda
Encefalitis letárgica
Encefalitis por herpes simple
Encefalitis postinfecciosa
Tratamiento
Siempre que sea posible, se deben eliminar o controlar los factores etiológicos (p. ej., las anomalías metabólicas). Pueden utilizarse diversos fármacos para el tratamiento, por ejemplo clonazepam (0,25 mg/día, con aumento gradual a 1-4 mg/día) o el ácido valproico (125 mg/día, con aumento gradual 750-1.500 mg/día).