Trastornos Metabólicos y Endocrinos

67. HIPERTERMIA E HIPOTERMIA

HIPERTERMIA

Temperatura corporal anormalmente elevada debido a una respuesta insuficiente o inadecuada de los mecanismos reguladores del calor.
Los cambios fisiológicos producidos por el envejecimiento normal y por las enfermedades más habituales en ancianos dificultan la regulación óptima de la temperatura. El calor exacerba las enfermedades crónicas y el golpe de calor provoca numerosas alteraciones fisiopatológicas. El número de muertes causadas por la mayoría de las enfermedades aumenta en épocas de calor y humedad, sobre todo en las personas mayores. De las personas que mueren por golpe de calor, el 80% son >50 años. Las muertes atribuidas a diabetes, neumopatías e hipertensión se incrementan más del 50% durante olas de calor; por tanto, el riesgo de muerte por hipertermia parece depender más de la gravedad de las enfermedades asociadas que de la gravedad del golpe de calor.
ENVEJECIMIENTO Y REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
En condiciones ambientales normales, la convección y la radiación explican el 65% de la pérdida de calor; la evaporación en la piel y los pulmones contribuye con otro 30%. El hipotálamo regula la pérdida de calor a través de mecanismos neuroendocrinos y autonómicos. El calor provoca vasodilatación cutánea y aumento de la sudoración, debido a una descarga colinérgica. La vasodilatación incrementa a su vez la frecuencia y el gasto cardíaco por vías reflejas.

Cuando la temperatura ambiental supera a la temperatura de la superficie corporal, el calor deja de perderse por convección y radiación, y es absorbido. La evaporación se convierte en el único mecanismo de pérdida de sudor, aunque la humedad elevada puede dificultar el enfriamiento a través de este mecanismo.

La edad parece reducir la eficacia del sudor para enfriar el organismo. Muchas glándulas ecrinas se fibrosan y las restantes pueden no funcionar correctamente. El tejido conectivo próximo pierde vascularización. Los ancianos comienzan a sudar a partir de temperaturas centrales mayores y presentan una menor producción máxima de sudor por glándula.

Las cardiopatías aumentan el riesgo de morbilidad por el calor. En condiciones experimentales, el aumento del calor y la humedad ambiental agudiza la insuficiencia cardíaca. Cuanto mayor sea el grado de afectación cardíaca, menor es la capacidad para soportar temperaturas elevadas.
TRASTORNOS CAUSADOS POR EL CALOR
CALAMBRES POR CALOR
Los calambres por calor son calambres musculares que suelen aparecer con frecuencia durante la actividad física intensa realizada en ambientes calurosos y húmedos. Van precedidos por sudoración profusa y polidipsia, sin aumento de la temperatura corporal, y se deben a que los líquidos y electrólitos perdidos con el sudor se reponen fundamentalmente con agua. La reposición oral con bebidas electrolíticas puede prevenir los calambres.
AGOTAMIENTO POR CALOR
El agotamiento por calor se caracteriza por anorexia, náuseas, vómitos, desorientación e hipotensión postural. Pueden aparecer calambres y la temperatura corporal puede ser normal o estar elevada. Los pacientes suelen estar sedientos y débiles, y muestran generalmente algunos signos neurológicos centrales, sobre todo aturdimiento, mareos o pérdida de conciencia. Los dos tipos principales de agotamiento por calor son la depleción de agua , que provoca deshidratación hipertónica, y la depleción de sal , que aparece cuando el líquido y el cloruro sódico perdidos con el sudor son repuestos con agua sin electrólitos, como ocurre con los calambres por calor. Dado que los ancianos tienden a consultar tarde, cuando se presentan síntomas manifiestos, el tratamiento suele consistir en la reposición i.v. de líquidos y electrólitos, según la anomalía de los resultados analíticos. Puede intentarse el tratamiento oral con bebidas ricas en electrólitos cuando los síntomas son leves y el paciente es físicamente vigoroso. La muerte y las complicaciones graves son infrecuentes.
GOLPE DE CALOR
Insuficiencia o fracaso de los mecanismos de pérdida de calor, con elevación peligrosa de la temperatura corporal, acompañada de falta de sudoración y trastornos graves del sistema nervioso central.
Factores de riesgo
El golpe de calor es 12-13 veces más frecuente en personas ≥65 años. Los factores de riesgo para el golpe de calor en los ancianos son: nivel socioeconómico bajo, dificultades para el autocuidado, alcoholismo, enfermedad mental, carencia de aire acondicionado y trastornos médicos asociadas (p. ej., patología cardiovascular o cerebrovascular, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

TABLA 67-1. TIPOS DE FÁRMACOS QUE ALTERAN LA RESPUESTA AL CALOR

Fármacos que pueden producir hipohidrosis
Anticolinérgicos
Antihistamínicos
Antiparkinsonianos
Antipsicóticos
Butirofenonas
Fenotiazinas
Tioxantenos
Antidepresivos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antidepresivos tricíclicos
Fármacos que pueden producir hipovolemia
Diuréticos
Muchos fármacos, sobre todo los psicoactivos, pueden predisponer al golpe de calor (v. tabla 67-1). Los anticolinérgicos (p. ej., alcaloides de la belladona y sintéticos), fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos alteran a nivel central la función hipotalámica y periféricamente la sudoración. Además, estos fármacos, así como los opiáceos, sedantes-hipnóticos y el alcohol, alteran la percepción del calor por el paciente, disminuyendo la capacidad para responder al mismo. Las anfetaminas pueden elevar la temperatura corporal por acción directa a nivel hipotalámico. Los diuréticos (al producir una pérdida de líquido adicional) y Ī²-bloqueantes (al alterar la respuesta cardiovascular) también pueden aumentar el riesgo de golpe de calor. Por tanto, una anamnesis farmacológica exhaustiva puede ser útil para prevenir el golpe de calor o esclarecer su origen.
Síntomas y signos
El golpe de calor se caracteriza por fiebre elevada (generalmente >41 °C [>106 °F], aunque puede ser inferior si se aplican otros criterios), ausencia de sudoración y signos neurológicos centrales graves. Pueden aparecer transitoriamente aturdimiento, mareos, cefalea, debilidad, disnea y náuseas, aunque la pérdida de conciencia suele ser la primera manifestación. El golpe de calor presenta una distribución bimodal en la población, afectando a jóvenes que realizan un ejercicio excesivo a temperaturas elevadas, y a ancianos, en los que se manifiesta insidiosamente, que tienen una menor capacidad para disipar el calor.

Se han identificado dos patrones principales de respuesta cardiovascular . En la respuesta hiperdinámica, habitual en los jóvenes, el pulso es típicamente muy rápido (160-180 latidos/minuto), el gasto cardíaco es normal o elevado, la presión arterial (PA) suele ser normal, y la presión venosa central suele estar elevada. En la respuesta hipodinámica, más característica en los ancianos, el pulso suele ser lento y filiforme, la PA puede ser baja o imperceptible, suele existir hipovolemia y la presión capilar en cuña es normal. La respuesta hipodinámica puede deberse a la incapacidad para responder al excesivo calor con un aumento suficiente de la frecuencia cardíaca o con un cambio adecuado de las resistencias vasculares periféricas. Además, cuanto más tardío sea el desarrollo y el diagnóstico del golpe de calor en el anciano, mayor suele ser la pérdida de líquido. Otras manifestaciones cardiovasculares son alteraciones de los segmentos ST y las ondas T del ECG, latidos ventriculares prematuros, taquicardias supraventriculares y trastornos de la conducción.

Los signos de afectación del SNC pueden consistir en aletargamiento, estupor o coma. El electroencefalograma suele ser inicialmente normal, en ausencia de convulsiones, y el líquido cefalorraquídeo es anodino. Los trastornos neurológicos pueden ser permanentes hasta en el 5% de los pacientes que se recuperan. En la autopsia, se observan edema, zonas congestivas y hemorragias petequiales difusas en el cerebro.

Las manifestaciones renales van desde la proteinuria leve hasta la necrosis tubular aguda en el 10-30% de los casos. La rabdomiólisis, que causa insuficiencia renal aguda, puede aparecer en el golpe de calor inducido por el ejercicio, y en el de otros tipos. Generalmente, se acompaña de acidosis metabólica y aumento de lactato, con alcalosis respiratoria compensadora. Es frecuente la hipopotasemia grave , atribuida al aumento de la secreción de aldosterona.

La lesión hepática es rara, aunque pueden producirse elevaciones transitorias de las transaminasas e ictericia.

Pueden aparecer defectos de la coagulación , por ejemplo aumento de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, y disminución de fibrinógeno; el síndrome de coagulación intravascular diseminada completo es raro.

Siguen sin definirse criterios pronósticos específicos, pero en ausencia de otras morbilidades, los ancianos con fiebre más alta, hipotensión más grave o afectación neurológica más marcada son los que presentan las tasas de mortalidad más elevadas.
Prevención
El golpe de calor es un problema de salud pública e individual; las tasas de morbimortalidad pueden reducirse mediante la concienciación y la prevención. Los cuidadores deben estar atentas a los síntomas de golpe de calor en los ancianos de alto riesgo, y cuando el ambiente es muy caluroso, es conveniente trasladarlos a un lugar más fresco, aunque sea por un breve período. Si ello no es posible, los ventiladores pueden ser útiles. En épocas de riesgo muy elevado, puede ser necesario el traslado a refugios temporales. Los ancianos deben llevar ropas ligeras y mantener las ventanas abiertas por la noche y cubiertas durante el día. También es importante mantener una ingesta suficiente de líquidos y evitar el ejercicio físico. Deben evitarse los fármacos que predisponen al golpe de calor o reducir sus dosis, si es posible. Los médicos han de tener presente la inespecificidad clínica del golpe de calor.
Tratamiento
  El golpe de calor es una emergencia médica que requiere hospitalización y monitorización continua. Hay que normalizar la temperatura corporal lo antes posible, ya que muchos problemas metabólicos y cardiovasculares son dependientes de la temperatura. Debe monitorizarse continuamente la temperatura central con un transductor térmico, mientras el paciente permanece sumergido en agua fría. Conviene sacarlo de la bañera cuando la temperatura corporal alcanza los 38,8º C (102º F) para evitar el enfriamiento excesivo y la hipotermia. El proceso de enfriamiento se puede continuar con esponjas húmedas.

Dado que el golpe de calor puede ser hiperdinámico, asociado a menudo con edema pulmonar, o hipodinámico, con pérdida significativa de líquidos, es aconsejable monitorizar la presión venosa central o la presión capilar pulmonar en cuña para controlar la reposición de líquidos. Es imprescindible observar estrechamente los parámetros hematológicos y renales durante la fase aguda, además de buscar posibles factores predisponentes, entre ellos una infección.

HIPOTERMIA

(Hipotermia accidental)
Disminución accidental de la temperatura corporal a ≤34,4 °C (≤94 °F).
Son escasos los datos de prevalencia, incidencia y mortalidad por hipotermia, sobre todo en EE.UU. En un estudio realizado en dos hospitales de Londres, se observó hipotermia en el 3,6% de los pacientes ≥65 años ingresados en invierno. En un amplio estudio comunitario llevado a cabo en Gran Bretaña durante un invierno medio, el 10% de los ancianos presentaban temperaturas centrales matutinas ≤35,5 ºC (≤96 ºF). No se observó correlación entre la baja temperatura corporal y el hecho de vivir solo, no salir de casa o carecer de calefacción central o de agua corriente.

Es difícil calcular el número de muertes por hipotermia, ya que no existen datos clínicos o patológicos concluyentes. La mayoría de los cadáveres ya están fríos al ser descubiertos, por lo que resulta difícil atribuir la muerte a la hipotermia. Por ello, las cifras que indican que sólo unos pocos centenares de muertes entre las que se producen cada año en EE.UU. se deben a hipotermia es probable que estén infravaloradas.

En EE.UU., el «exceso de muertes invernales» entre los ancianos es de 75.000 personas, incluyendo las muertes por hipotermia y las muertes por otros peligros invernales, como la gripe y la neumonía. La mortalidad de los casos de hipotermia identificados es del 50%. Entre las personas con hipotermia, las >75 años presentan un riesgo de morir cinco veces mayor que las <75 años. La mortalidad guarda una mayor correlación con la presencia y la gravedad de otras patologías que con el grado de hipotermia.

Los ancianos diabéticos presentan un riesgo de hipotermia seis veces mayor, debido probablemente a la vasculopatía, que altera los mecanismos termorreguladores.
Etiología y fisiopatología
Los factores implicados habitualmente en la génesis de la hipotermia son el frío ambiental, las alteraciones fisiológicas de la termorregulación relacionadas con el envejecimiento, algunos fármacos (v. tabla 67-2) y las enfermedades que reducen la producción de calor, aumentan la pérdida de calor, alteran la termorregulación, o disminuyen la actividad (v. tabla 67-3).

Una temperatura ambiental unos pocos grados menor que la temperatura corporal puede producir hipotermia en los ancianos muy debilitados. La mayoría de los episodios de hipotermia comienzan con temperaturas ≤15,5 ºC (≤60 °F), aunque los ancianos deilitados pueden desarrollar hipotermia con temperaturas de hasta 22-24 °C (70-75 °F). Además, muchas alteraciones fisiológicas del envejecimiento predisponen a la hipotermia, entre ellas la menor percepción del frío. La alteración de la respuesta a las catecolaminas endógenas reduce la vasoconstricción y el temblor producidos por el frío. La disminución de la masa corporal magra reduce la eficacia del temblor para generar calor. La menor actividad física y la disminución de la ingesta calórica también reducen la producción de calor.
Síntomas y signos
Los síntomas y signos de hipotermia son insidiosos y pueden ser transitorios. Aunque los ancianos con temperatura corporal de 35-36,1 °C (95-97 °F) se quejan a menudo de frío, los que sufren hipotermia no suelen hacerlo, a pesar de que aparezcan fríos al tacto. Los hallazgos clínicos son inespecíficos y pueden sugerir otras patologías (p. ej., ictus, trastornos metabólicos).

Aunque los escalofríos pueden ser normales con temperaturas corporales >35 °C (>95 °F), no se observan en la mayoría de los ancianos hipotérmicos. Por el contrario, pueden presentar una marcada rigidez, acompañada de aumento generalizado del tono muscular, y a veces un temblor fino.

Muchas personas tienen las manos o pies fríos en invierno, pero los pacientes hipotérmicos también sienten frío en el abdomen y la espalda. Su piel muestra una palidez y frialdad cadavéricas, y las zonas de presión presentan placas eritematosas, ampollosas o purpúricas. Los tejidos subcutáneos están firmes, debido probablemente al edema, que también provoca abotargamiento, sobre todo en la cara. Los signos neurológicos consiten en lenguaje lento y pesado, marcha atáxica y disminución de los reflejos tendinosos profundos. La somnolencia y la confusión pueden llegar al coma. Existen a veces reflejos patológicos y respuestas plantares, en tanto que las pupilas pueden estar dilatadas y poco reactivas. También pueden aparecen signos focales, crisis, parálisis y pérdidas de sensibilidad.

TABLA 67-2. FÁRMACOS QUE PUEDEN FAVORECER LA HIPOTERMIA

Alcohol
Antidepresivos
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Opiáceos
Fenotiacinas
Reserpina

TABLA 67-3. FACTORES DE RIESGO DE HIPOTERMIA

Mecanismo de acción Trastorno
Disminución de la producción de calor Cetoacidosis diabética
Hipoglucemia
Hipopituitarismo
Desnutrición o inanición
Mixedema
Hipotiroidismo
Alteración de la termorregulación Neuropatía: alcohólica, diabética
Trastornos primarios del SNC: traumatismo craneal, polio, ictus, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, tumores, encefalopatía de Wernicke
Patologías sistémicas que afectan al hipotálamo
Intoxicación por monóxido de carbono, uremia
Aumento de la pérdida de calor Derivación arteriovenosa
Dermatitis inflamatorias: exfoliación, ictiosis, psoriasis
Enfermedad de Paget
Vasodilatación inducida por el alcohol
Exposición al frío
Reducción de la grasa subcutánea, desnutrición
Hipoactividad Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo
Artritis
Demencia
Caídas y otras lesiones
Parálisis o ictus
SNC = sistema nervioso central. El sistema cardiovascular es estimulado inicialmente por el frío, que produce vasocontricción periférica, taquicardia y aumento de la TA. Si se intensifica la hipotermia, el miocardio se deprime, provocando hipotensión y bradicardia sinusal progresiva. La hipotermia grave puede reducir la TA y la frecuencia cardíaca a niveles apenas detectables, lo que a veces condiciona un diagnóstico erróneo de muerte. Las temperaturas bajas pueden desencadenar diversas arritmias, entre ellas fibrilación y flúter auriculares, latidos ventriculares prematuros y ritmo idioventricular. La parada cardíaca, por fibrilación ventricular o asistolia, es cada vez más probable cuando la temperatura desciende por debajo de los 30 °C (86 °F).

La respuesta renal se produce precozmente en la hipotermia, ya que el aumento de la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal aumenta la diuresis. Además, el frío suprime la secreción de hormona antidiurética y reduce la respuesta tubular a su acción. La depleción de volumen reduce el filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal, provocando oliguria y necrosis tubular.

Aparecen signos pulmonares , como depresión respiratoria y del reflejo de la tos. Casi todos los pacientes sufren atelectasias y la neumonía es frecuente. El edema pulmonar durante la fase de recuperación puede deberse al aumento de la permeabilidad vascular y a insuficiencia cardíaca.

La respuesta gastrointestinal consiste en disminución del peristaltismo e incluso íleo, con distensión abdominal y reducción o ausencia de ruidos intestinales. La dilatación gástrica aguda con vómitos es menos frecuente. También se puede producir pancreatitis, aunque generalmente no se manifiesta hasta después del calentamiento. El metabolismo hepático está deprimido, con lo que el metabolismo de los fármacos puede verse drásticamente reducido.
Diagnóstico
La hipotermia pasa a menudo desapercibida; en la práctica clínica habitual, se busca y descarta la fiebre, no la hipotermia. Hay que sospechar hipotermia cuando la anamnesis o la exploración física así lo sugieren.

El diagnóstico de hipotermia se basa en la detección de una temperatura corporal <34,4 °C (<94 °F). Se puede utilizar un termómetro de escala baja o dispositivos más costosos, como los termotransistores o transductores térmicos. La mayoría de los proveedores hospitalarios disponen de termómetros rectales, calibrados de 28,9-42,2 °C (84-108 °F), aunque no se utilizan habitualmente. Los termómetros clínicos estándar, calibrados de 34,4-42,2 °C (94-108 °C), no suelen detectar la hipotermia.

Los datos analíticos no son, por lo general, específicos de hipotermia. Son frecuentes hemoconcentración, leucocitosis, acidosis láctica y trombocitopenia. Hay que solicitar hemograma completo, recuento plaquetario, electrólitos, glucemia y amilasa sérica y urinaria; pruebas de función tiroidea; gasometría arterial; ECG con monitorización constante; radiografía torácica y abdominal; y monitorizar y registrar constantemente la temperatura central.

Las cifras de glucemia pueden ser confusas en los pacientes con hipotermia. Suele detectarse hiperglucemia. En la mayoría de los casos, la hipotermia provoca hiperglucemia a través de la gluconeogénesis inducida por corticoides y catecolaminas. Aunque también se estimula la secreción de insulina, el frío interfiere en su acción, con lo que la glucemia aumenta aún más. Si un paciente hipotérmico presenta hipoglucemia, suele ser inducida por fármacos, en cuyo caso la hipoglucemia inducida por el fármaco es la causa de la hipotermia.

Los hallazgos del ECG son muy útiles para el diagnóstico. La onda J o de Osborne, aunque sólo se observa en un tercio de los pacientes hipotérmicos, es específica de la hipotermia. Esta onda consiste en una pequeña deflexión precoz en el segmento ST; es positiva en las derivaciones ventriculares izquierdas y negativa en las derechas. Otro signo que suele observarse en el ECG de los pacientes sin temblor es una oscilación regular fina de la línea basal, producida por el aumento del tono muscular, con temblor imperceptible.
Prevención
Los ancianos con trastornos predisponentes deben mantenerse a temperatura ambiental ≥18,3 °C(≥65 °F) y disponer de un termómetro fiable (separado del termostato) para medir la temperatura de la habitación. El termómetro se debe comprobar a diario, sobre todo en épocas muy frías. En la casa, deben utilizar ropa adicional que cubra manos, pies y cabeza. Es importante mantener una ingesta calórica suficiente. Además, los períodos frecuentes de ejercicio pueden aumentar la producción de calor. Siempre que sea posible, hay que evitar los fármacos que puedan alterar los mecanismos termorreguladores.

En los ancianos sometidos a cirugía, se debe poner especial atención en regular la temperatura corporal y reducir así el riesgo de hipotermia. El temblor que acompaña a veces a la hipotermia incrementa el consumo de oxígeno; si la demanda de oxígeno supera al aporte, pueden aparecer hipoxemia, acidosis y alteraciones circulatorias, que el anciano puede ser incapaz de compensar. Calentando el quirófano, los gases inspirados, los sueros i.v. y los preparados antibacterianos utilizados para preparar el material quirúrgico, es posible miniminizar el riesgo de hipotermia y sus secuelas. Deben emplearse mantas térmicas hinchables.
Tratamiento
Los ancianos con hipotermia suelen ser tratados inicialmente por otro trastorno, bien porque sólo se haya detectado una causa o complicación de la hipotermia, o porque los síntomas y signos de la hipotermia se atribuyan erróneamente a una de las enfermedades frecuentes en los ancianos. En ambos casos el tratamiento suele retrasarse.

Cuando la temperatura corporal entra en el rango de la hipotermia, la termorregulación fracasa y el paciente reacciona como un poiquilotermo. Por tanto, incluso una hipotermia leve debe ser considerada como una emergencia médica, siendo necesario hospitalizar al paciente (generalmente en una unidad de cuidados intensivos) hasta su completa recuperación. No obstante, los movimientos o la excesiva estimulación del paciente hipotérmico pueden provocar arritmias, por lo que deben llevarse a cabo con sumo cuidado.

El tratamiento tiene dos objetivos: 1) recalentamiento y 2) tratamiento secundario de los efectos directos y las complicaciones de la hipotermia. La atención médica debe incluir valoración exhaustiva, monitorización estrecha y previsión de las complicaciones más probables.

Las medidas principales son las dirigidas a restaurar la temperatura corporal normal e impedir las consecuencias fisiopatológicas de la hipotermia. En los pacientes más jóvenes, se lleva a cabo un recalentamiento rápido activo. Sin embargo, en los ancianos el recalentamiento rápido activo puede dar lugar a un síndrome caracterizado por hipotensión extrema, nuevas arritmias cardíacas y deterioro metabólico progresivo, que culmina con la muerte . Por tanto, en los ancianos se recomienda el recalentamiento espontáneo lento. Al prevenir nuevas pérdidas de calor y conservar el calor que aún se está produciendo, el recalentamiento espontáneo lento permite que la temperatura aumente lentamente, a un ritmo de 0,6 °C (1 °F)/hora. Una elevación más rápida de la temperatura corporal, incluso empleando el recalentamiento espontáneo lento, se asocia con hipotensión. La temperatura ambiente se debe mantener por encima de 21,1 °C (70 °F), utilizando mantas u otros materiales aislantes más sofisticados para retener el calor corporal.

Si el recalentamiento espontáneo lento no aumenta la temperatura corporal, debe emplearse el recalentamiento activo rápido. Las técnicas de recalentamiento central más utilizadas son la inspiración de aire húmedo caliente; los sueros i.v. calentados a 37 °C (98 °F); y la diális peritoneal caliente. El recalentamiento rápido activo de los ancianos requiere control continuado en cuidados intensivos . Si aparecen fibrilación ventricular o parada cardíaca a temperaturas <29,4 °C (<85 °F), el recalentamiento se debe realizar lo antes posible, ya que el corazón no responde a la desfibrilación eléctrica por debajo de esta temperatura. La bradicardia causada por la depresión miocárdica no responde a la atropina. El colapso y la hipotensión extrema asociados con el recalentamiento son frecuentes en estas circunstancias, por lo que hay que estar preparados para la necesidad de ventilación asistida, monitorización y marcapasos intracardíacos, así como apoyo circulatorio completo.

Las arritmias ventriculares, si no responden rápidamente al calentamiento, pueden suprimirse con lidocaína. El contrashock y el marcapasos pierden eficacia a temperaturas bajas; si aparecen arritmias críticas, hay que tratarlos oportunamente mientras se recalienta al paciente. Si la parada cardíaca o la fibrilación ventricular no responden a las medidas habituales, se instaura RCP hasta que se ha conseguido el recalentamiento; posteriormente, se repite el tratamiento. Todos los líquidos i.v. deben calentarse hasta la temperatura corporal normal o un poco por encima.

Aunque algunos estudios han recomendado el empleo sistemático de determinados fármacos como corticoides, hormona tiroidea, anticoagulantes, antibióticos y digoxina, ninguno de estos agentes ha demostrado su eficacia, salvo que esté indicado específicamente. El mixedema es una causa bien conocida de hipotermia; cuando coinciden hipotermia e hipotiroidismo, la mortalidad es muy elevada.

Aunque la hiperglucemia es frecuente en los pacientes hipotérmicos, no suele administrarse insulina, salvo que la glucemia sea muy elevada (>400 mg/dl [>22,2 mmol/l]) , ya que la insulina es ineficaz a temperaturas bajas. La insulina administrada previamente puede provocar hipoglucemia grave durante el recalentamiento. Aunque no exista insulina exógena, puede aparecer hipoglucemia durante el recalentamiento debido a la producción de insulina endógena. Por lo general, la mayoría de los fármacos son menos activos durante la hipotermia, pero muestran efectos farmacológicos exagerados al aumentar la temperatura corporal.

Cuando se produce la muerte, suele deberse a parada cardíaca o fibrilación ventricular. La temperatura corporal a la que aparece cada una varía, aunque con temperaturas <29,4º C (<85º C) el riesgo de muerte es elevado, sobre todo en pacientes con cardiopatía. La reanimación durante el recalentamiento debe ser agresiva y prolongada en pacientes con hipotermia grave ; se han observado recuperaciones inesperadas en estos casos. La mayoría de los expertos coinciden en señalar que no se debe dar por muerto al paciente hasta que la RCP sea ineficaz tras elevar la temperatura corporal al menos hasta 35,8 °C (96,5 °F).