Trastornos genitourinarios

Capitulo 214. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS GENITOURINARIOS

Los trastornos genitourinarios pueden cursar de forma inespecífica, aunque suelen presentar una serie de alteraciones clínicas y de laboratorio que sugieren su origen en una patología renal primaria o en una enfermedad sistémica con afectación renal.

Un adulto normal orina unas 4-6 veces/d, sobre todo durante el día, un total de 700 a 2.000 ml/d.

Síntomas y signos

Los pacientes nefrópatas asintomáticos pueden tener hipertensión o alteraciones en la sangre o la orina. Pueden referir antecedentes familiares de nefropatía (polioquistosis renal, nefropatía hereditaria). La ecografía rutinaria prenatal puede desvelar alteraciones renales en el feto.

En los pacientes sintomáticos se observa con frecuencia fiebre, malestar y pérdida de peso en caso de carcinoma renal, insuficiencia renal avanzada e IU. Entre los síntomas renales típicos destacan las alteraciones en la micción, en el volumen o el aspecto de la orina, la hematospermia en varones o el dolor, el edema y síntomas y signos inespecíficos en caso de insuficiencia renal.

La micción frecuente (polaquiuria) sin incremento del volumen urinario es un síntoma de una menor capacidad de llenado de la vejiga. Las infecciones, los cuerpos extraños, los cálculos y los tumores pueden lesionar la mucosa vesical o las estructuras subyacentes, produciendo inflamación y edema. Una discreta distensión vesical, la reducción de su elasticidad, una masa pélvica o un útero grávido reducen de forma funcional la capacidad vesical, produciendo dolor y urgencia (necesidad apremiante de orinar). Si no se orina de inmediato, se puede producir incontinencia. El volumen urinario suele ser escaso y las ganas de orinar son casi constantes hasta que se resuelve el proceso irritativo.

La poliuria (2.500 ml/d) puede deberse a una mayor ingesta de agua (bebedores compulsivos de agua), a una diuresis osmótica (glucosuria en los pacientes con diabetes mellitus no controlada), a la disminución de la liberación de vasopresina por enfermedades hipotalámicas o de la neurohipófisis o a una menor respuesta tubular a la ADH por hipercalcemia, deficiencia de vitamina K o diabetes insípida nefrogénica adquirida o congénita (DI).

La oliguria (500 ml/d de volumen urinario en adultos y 24 ml/kg de peso/d en niños pequeños) suele aparecer de forma aguda y se relaciona con una reducción en la perfusión renal (factores prerrenales), por obstrucción ureteral o del tracto de salida de la vejiga (factores posrenales) o por enfermedades renales primarias. Se puede producir uremia.

La anuria (100 ml/d de orina en adultos), aunque poco frecuente, puede indicar una insuficiencia renal aguda, la fase terminal de una insuficiencia renal crónica progresiva o, en menos ocasiones, un infarto renal o necrosis cortical. También se puede relacionar con una obstrucción urinaria reversible. Una anuria prolongada determina siempre una uremia.

La nicturia (micciones durante la noche) es un síntoma anómalo, pero inespecífico, que se puede observar en ausencia de patología, como cuando se ingieren demasiados líquidos por la noche. También se puede producir en caso de retención urinaria secundaria a una obstrucción del cuello vesical (prostatismo). En menos ocasiones, la nicturia se debe a una enfermedad renal en fases iniciales y la poliuria a una menor capacidad de concentración o a la insuficiencia cardíaca o hepática, sin evidencias de alteraciones urinarias intrínsecas.

La enuresis (orinarse en la cama por la noche) se considera fisiológica durante los 2 o 3 primeros años de vida, aunque luego se convierte en un problema creciente (v. Problemas de comportamiento en cap. 262). Se puede deber a un retraso madurativo del sistema neuromuscular de las vías urinarias inferiores o a procesos orgánicos, como infecciones o estenosis de la uretra distal en niñas, válvulas uretrales posteriores en niños o vejiga neurógena en ambos sexos.

La disuria (micción dolorosa) indica irritación o inflamación del cuello vesical o la uretra, generalmente debida a una infección bacteriana. La persistencia de síntomas sin infección obliga a valorar la vejiga y la uretra (v. también cap. 215).

Los síntomas obstructivos (tenesmo, tensión, disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario y goteo terminal) se suelen asociar con una obstrucción distal a la vejiga. En los hombres dicha obstrucción se suele asociar con una causa prostática, siendo menos frecuente la estenosis uretral y las válvulas uretrales posteriores (que pueden ser congénitas en niños). Los síntomas similares pueden sugerir estenosis meatal en ambos sexos.

La incontinencia urinaria (pérdida incontrolable de orina) se puede deber a extrofia de vejiga, epispadias, fístula vesicovaginal, orificios ureterales ectópicos, disfunción vesical neurógena congénita o adquirida (neuropatía periférica, ictus, demencia) o lesiones por prostatectomía o parto (v. también cap. 215). En las mujeres la incontinencia asociada con esfuerzos físicos mínimos (toser, reírse, correr o levantar pesos) se suele deber a atrofia uretral por falta de estrógenos o a cistoceles por el envejecimiento o la distensión de los músculos del suelo de la pelvis durante el parto. La pérdida urinaria por obstrucción en el tracto de salida de la vejiga o por una vejiga flácida puede asociarse con incontinencia por rebosamiento cuando la presión intravesical supera la resistencia al flujo. En la incontinencia por rebosamiento siempre existe un volumen de orina residual.

La neumaturia (entrada de gas a la orina) es poco frecuente y suele indicar una fístula entre la vía urinaria y el intestino, pudiendo suceder como complicación de una diverticulitis con formación de abscesos, de una enterocolitis, de un carcinoma de colon o de una fístula vesicovaginal. En menos ocasiones la neumaturia se puede deber a la formación de gas por la bacteriuria.

Las alteraciones del color o el aspecto de la orina son de etiología diversa. La orina puede ser clara durante la diuresis acuosa o de color amarillo oscuro cuando se concentra al máximo por cromógenos (como urobilina). Si se descarta la excreción de pigmentos alimentarios (orina roja en general) o fármacos (orina parda, negra, azul, verde o roja), una orina no amarilla indica hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, piuria, porfiria o melanoma. La orina turbia se suele observar cuando precipitan sales de fosfato amorfas en una orina alcalina, aunque con menos frecuencia sugiere una piuria por una IU. La orina lechosa puede deberse a la precipitación de fosfatos en una orina alcalina. La orina en polvo de ladrillo suele deberse a uratos precipitados en una orina ácida. El análisis microscópico y químico de la orina suele identificar la causa.

La hematuria (presencia de sangre en la orina) puede producir coloración parda o rojiza según la cantidad de sangre presente y la acidez de la orina. Una hematuria leve puede no causar un cambio en la coloración y sólo se puede detectar mediante el estudio microscópico o químico. La hematuria indolora se suele asociar con alteraciones renales, vesicales o prostáticas. En ausencia de cilindros hemáticos (que suelen indicar glomerulonefritis, v. tabla 214-1), una hematuria silente se puede deber a tumores vesicales o renales. Dichos tumores suelen sangrar de forma intermitente, por lo que la interrupción espontánea de la hematuria no debe hacer creer que la lesión es banal. En la nefropatía por IgA se produce también una hematuria recidivante e intermitente. Otras causas de hematuria asintomática incluyen los cálculos, la poliquistosis renal, los quistes renales, la drepanocitosis, la hidronefrosis y la hiperplasia benigna de próstata. La asociación de la hematuria con intenso dolor (cólico renal) sugiere eliminación de un cálculo por vía ureteral, aunque un coágulo por una hemorragia renal puede determinar síntomas parecidos. La hematuria asociada con disuria sugiere infecciones vesicales o litiasis.

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La quiluria (linfa en la orina) se debe a la rotura de un vaso linfático, sobre todo asociada a las conexiones anómalas entre los linfáticos retroperitoneales y el sistema colector renal o a filariasis, linfoma o neoplasias ocultas.

La hematospermia (semen sanguinolento) causa menos del 2% de las consultas urológicas. La mayor parte de los casos son recidivantes, aunque algunos pacientes sólo experimentan un episodio. Suele ser idiopática, aunque algunos casos se asocian con vesiculopatía seminal infecciosa o con congestión vascular. También se relaciona con la abstinencia sexual prolongada o con coitos frecuentes o interrumpidos. Este proceso suele considerarse benigno, no asociándose en general con infecciones graves ni con tumores malignos. Sin embargo, en estos pacientes se deben descartar infecciones prostáticas y estenosis uretrales. En algunas ocasiones la hematospermia se debe a una enfermedad hematológica. El tratamiento es empírico salvo que exista una causa asociada. Algunos urólogos aconsejan administrar 250 mg de tetraciclina 4/d durante 5 o 7 d, seguidos de un suave masaje prostático.

El dolor renal se suele referir al flanco o a la espalda entre la 12.ª costilla y la cresta ilíaca, con ocasional irradiación al epigastrio. El dolor se relaciona con la distensión de la cápsula renal, sensible al dolor, que se produce en cualquier proceso que determine hinchazón del parénquima renal (glomerulonefritis aguda, obstrucción ureteral aguda). Se suele producir intenso dolor sobre el riñón en el nivel del ángulo costovertebral entre la 12.ª costilla y la columna lumbar. La inflamación y la distensión aguda de la pelvis renal o el uréter producen dolor en el flanco y el hipocondrio, que se irradian hacia la fosa ilíaca del mismo lado y hacia la parte superior del muslo, los testículos o los labios vulvares. El dolor es intermitente, pero no desaparece por completo entre los episodios cólicos. Las obstrucciones crónicas suelen ser asintomáticas.

El dolor vesical se suele asociar con cistitis bacterianas, es suprapúbico y se irradia hacia la uretra distal durante la micción. La retención urinaria aguda produce un intenso dolor, mientras que la crónica por obstrucción del cuello vesical o vejiga neurógena suele determinar escasas molestias.

El dolor prostático por prostatitis puede referirse como molestias vagas o como sensación de plenitud en la región perineal o rectal, aunque las enfermedades prostáticas suelen ser indoloras.

El dolor testicular por traumatismos o infecciones es generalmente grave.

El edema se debe habitualmente al acúmulo de agua y Na extracelular por alteraciones en la excreción renal, pero también se puede asociar con cardiopatías o hepatopatías. Inicialmente, el edema se puede poner de manifiesto exclusivamente por el aumento de peso, aunque luego se hace franco. El edema de origen renal se puede notar primero como tumefacción facial en lugar de por tumefacción de las partes distales del organismo. Si persiste la retención de líquidos, se puede producir anasarca (edema generalizado) con trasudados líquidos (derrames) en las cavidades pleurales y peritoneal, aunque este proceso se suele asociar con una proteinuria continua e intensa (síndrome nefrótico).

La uremia (proceso tóxico asociado con el acúmulo excesivo en la sangre de los productos del metabolismo proteico) se produce cuando se reduce el IFG a 10% del normal, con las consiguientes alteraciones en múltiples sistemas orgánicos. Se produce pérdida de peso, anorexia, debilidad, fatiga, disnea, náuseas y vómitos, prurito, retraso de crecimiento, tetania, neuropatía periférica, pericarditis y convulsiones; la mayoría de estos síntomas se pueden mejorar con diálisis o trasplante renal y una dieta apropiada.

La hipertensión puede ser secundaria a la nefropatía (alteraciones u oclusión vascular, glomerulonefritis, insuficiencia renal progresiva). Sin embargo, 5% de la hipertensión en adultos se debe a causa renovascular (con obstrucción de la arteria renal principal o segmentaria y aumento demostrable en la secreción de renina en el lado obstruido).

Las alteraciones cutáneas pueden incluir palidez, que sugiere anemia y que se suele asociar con la enfermedad renal; escoriaciones, que indican prurito, e infecciones (ántrax y celulitis), que se pueden deber a la glomerulonefritis. Las lesiones cutáneas por vasculitis o endocarditis pueden sugerir la causa posible de la enfermedad renal.

Las alteraciones retinianas en oftalmoscopia pueden incluir hemorragias, exudados y edema de papila como signos de edema cerebral asociados con la hipertensión maligna o con alteraciones metabólicas.

Otras alteraciones que indican enfermedad urinaria son la estomatitis, un aliento con olor a amoníaco y un aumento del tamaño de los riñones, la vejiga o la próstata en la exploración.

Hallazgos de laboratorio

Estudios hematológicos. La valoración hematológica puede sugerir enfermedad renal. La anemia (sobre todo normocítica normocrómica por falta de eritropoyetina) puede indicar insuficiencia renal, aunque se deben descartar otras muchas causas (neoplasia, enfermedades inflamatorias sistémicas). El carcinoma de células renales y la poliquistosis se asocian con policitemia, aunque se deben descartar en primer lugar otras causas más frecuentes.

La bioquímica sérica suele estar alterada en la disfunción renal, si bien los cambios son inespecíficos. Por ejemplo, la hipernatremia (v. cap. 12) se suele deber a una mala ingesta de agua en un paciente conmocionado, aunque también se puede asociar con una pérdida excesiva de agua por un defecto de concentración renal por una enfermedad tubulointersticial (diabetes insípida nefrógena [DIN], nefropatía hipercalcémica o por deplección de K). El HCO3 sérico puede disminuir en la acidosis metabólica por enfermedad renal, por acidosis láctica o cetoacidosis. Si no se asocia con lesiones musculares agudas, un aumento mantenido de la creatinina sérica se considera muy específico de disfunción renal (v.Determinación de la función renal, más adelante).

Análisis de orina. El análisis de orina se considera la mejor guía para las enfermedades genitourinarias intrínsecas e incluye el estudio microscópico del sedimento y la evaluación cualitativa de las proteínas, la glucosa, las cetonas, la sangre, los nitritos y la esterasa leucocitaria. En condiciones estándares, la concentración de solutos en la orina (osmolalidad o densidad) o el pH urinario pueden tener importancia diagnóstica. El análisis de orina no suele ser positivo en los pacientes asintomáticos y en raras ocasiones determina cambios terapéuticos o la realización de nuevas pruebas. Sólo durante el embarazo parece existir justificación para la detección selectiva de la bacteriuria (para evitar graves secuelas para la madre y el feto) y la proteinuria (para diagnosticar una preeclampsia). Sin embargo, un análisis rutinario de orina no diagnostica al 2% de los pacientes con bacteriuria, en cuyo caso se recomienda la realización de cultivos cuantitativos de orina. Una técnica útil y económica para seguir a las mujeres en las fases tardías del embarazo cuando los cultivos sean negativos puede ser repetir las pruebas de detección de nitritos en muestras de orina de primera hora de la mañana.

Los elementos formes de la orina, que se pueden separar y concentrar filtrando la orina mediante un filtro de membrana, tienen que ser teñidos con técnicas especiales para microscopia, pero se trata de una prueba permanente. Se suelen centrifugar de 10 a 15 ml de orina reciente durante 5 min a baja velocidad (1.500 rpm) y se decanta el sobrenadante. El residuo del fondo del tubo de centrífuga se visualiza mejor en una cámara de cristal especial de volumen fijo, aunque puede ser suficiente con un portaobjetos de cristal convencional y un cubreobjetos normal. Con el objetivo de bajo aumento y con poca luz se analizan varios campos. Después se incrementa la cantidad de luz y se buscan las células específicas y los cilindros con el objetivo de gran aumento (v.tabla 214-2). Se realiza una valoración semicuantitativa de estos elementos formes con recuento en campo de gran o de pequeño aumento (10-15 leucocitos/campo de gran aumento).

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La orina normal suele contener pocas células y otros elementos formes que se descaman en la vía urinaria. Cuando existen enfermedades, aumenta la cantidad de células, lo que puede ayudar a localizar y definir el tipo de lesión. En la orina espontánea de las mujeres se identifican células del aparato genital. Se debe sospechar patología urinaria cuando la orina espontánea centrifugada contenga 1 leucocito, hematíe o célula epitelial/campo de gran aumento (x 400) (es decir, 1.000 células/ml) en un varón, o 4 leucocitos/campo de gran aumento (es decir, 4.000 células/ml) en una mujer. Un incremento de leucocitos puede sugerir infecciones u otros procesos inflamatorios. En los pacientes sintomáticos, encontrar 10 leucocitos/ml sugiere una bacteriuria significativa. La presencia de bacterias ocasionales en el sedimento de una orina centrifugada no indica necesariamente IU. Sin embargo, la presencia de bacterias en una muestra de orina no centrifugada con urocultivos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml sugiere más IU que contaminación.

La presencia de excesivos hematíes puede indicar infección, tumor, cálculos o inflamación renal o de la vía urinaria. Cuando 80% de los hematíes son dismórficos (múltiples tipos de variaciones morfológicas), el origen probable de la hematuria es glomerular (v. cap. 224). En algunas enfermedades el análisis de la morfología de los hematíes puede no ser fiable. Por ejemplo, se reconoce una eritrocituria isomorfa en la diuresis forzada, en la glomerulonefritis con hematuria macroscópica y en la insuficiencia renal. Un patrón mixto de hematíes en la orina se puede observar en la nefritis por IgA, una causa frecuente de hematuria glomerular. La identificación de acantocitos (hematíes con forma de anillo que presentan una o más protrusiones de tamaño y forma variables) se considera un marcador más fiable de hemorragia de origen glomerular. Los estudios sugieren que si el 5% de los hematíes urinarios son acantocitos, se puede diagnosticar que existe una lesión glomerular asociada con gran sensibilidad (71%) y especificidad (98%).

Es posible encontrar cristales de diversas sales (oxalato, fosfato, urato) o fármacos (sulfonamidas) cuando sus concentraciones y el pH urinario superan los límites de su solubilidad.

Los cilindros (masas cilíndricas de mucoproteínas en las que quedan atrapados elementos celulares, proteínas o gotas de grasa) presentes en el sedimento urinario resultan especialmente importantes para distinguir las enfermedades renales primarias de las enfermedades de las vías urinarias inferiores (v. tabla 214-1).

La proteinuria se puede detectar de forma rápida y sencilla mediante las tiras reactivas que se comercializan. Esta técnica tiene una sensibilidad que le permite detectar de 5 a 20 mg/dl de albúmina, la proteína más importante en las enfermedades renales, aunque es menos sensible para las globulinas y las mucoproteínas y puede ser negativa en presencia de proteínas de Bence-Jones. La electroforesis, la inmunoelectroforesis y el radioinmunoensayo también permiten separar y cuantificar diversas proteínas urinarias.

Los principales mecanismos que provocan la proteinuria son un aumento de la concentración plasmática de proteínas normales o anómalas (proteinuria por rebosamiento, como la lisozimuria en la leucemia mielomonocítica, la proteinuria de Bence-Jones), un aumento de la secreción de las células tubulares (proteinuria de Tamm-Horsfall), una menor reabsorción tubular de las proteínas filtradas en condiciones normales y un incremento en las proteínas filtradas por alteraciones de la permeabilidad de los capilares glomerulares.

En los adultos se suele reconocer la proteinuria de forma incidental durante una exploración física rutinaria. La proteinuria puede producirse de forma intermitente, asociarse con el ortostatismo (sólo se produce cuando el paciente está de pie) o ser constante (persistente). La mayoría de los pacientes con proteinuria intermitente u ortostática no suelen presentar alteraciones de la función renal y en un 50% de los casos la proteinuria desaparece en varios años. La proteinuria constante es más grave, ya que, aunque su curso suele ser indolente en ausencia de otros marcadores de lesión renal (hematuria microscópica), se trata de un proceso que persiste muchos años, y muchos pacientes desarrollan alteraciones en el sedimento urinario e hipertensión. Algunos pacientes evolucionan incluso a una insuficiencia renal.

La determinación de la excreción proteica resulta útil para el diagnóstico y el seguimiento, sobre todo cuando la proteinuria es constante. Se puede determinar la excreción de proteínas en orina de 24 h (normal 150 mg/d), pero también es posible detectar el cociente proteínas:creatinina (normal 0,2) en una muestra de orina elegida aleatorizadamente. En los pacientes con glomerulopatías que producen síndrome nefrótico se observa una proteinuria grave (2 g/m2/d o un cociente proteína:creatinina 2) (v. cap. 224).

La proteinuria suele ser mínima, intermitente o no se produce en las enfermedades que afectan primariamente a la región tubulointersticial (pielonefritis, nefropatía por analgésicos, nefrosclerosis benigna, nefropatías por hipercalcemia y depleción de K).

A veces se produce proteinuria en los corredores, los corredores de maratón y los boxeadores, que se acompaña de un incremento en las catecolaminas y se puede asociar con hemoglobinuria, hematuria e incluso mioglobinuria.

Las tiras reactivas para la detección de glucosuria son específicas y muy sensibles, detectando cantidades tan pequeñas como 100 mg/dl (5,5m mol/l) de glucosa. La causa más frecuente de glucosuria es la hiperglucemia diabética con transporte renal de glucosa normal. Sin embargo, si persiste la glucosuria con glucemias normales, se debe valorar una posible disfunción tubular renal.

Las tiras reactivas empleadas para la cetonuria son más sensibles para el ácido acetoacético que para el ácido butírico. La cetonuria suele ser inespecífica y en la orina se excretan el ácido acetoacético, la acetona y el ácido b-hidroxibutírico. Encontrar cualquiera de estos ácidos en la orina sirve para diagnosticar una cetonuria, que suele ayudar a diagnosticar la causa de la acidosis metabólica. Se asocia con el ayuno, con la diabetes mellitus no controlada y, en ocasiones, con la intoxicación etílica. No resulta específica para las enfermedades intrínsecas de las vías urinarias.

Las tiras reactivas empleadas para la hematuria son sensibles a la Hb libre y la mioglobina. La positividad de esta prueba en ausencia de hematíes en el estudio microscópico de la orina indica hemoglobinuria o mioglobinuria, dato esencial para determinar la etiología de una insuficiencia renal aguda.

Las tiras reactivas empleadas para la nitrituria se basan en la conversión de nitratos (derivados de los metabolitos de la dieta) a nitritos por acción de ciertas bacterias de la orina. En condiciones normales no se detectan nitritos. Cuando se produce una bacteriuria significativa, la prueba es positiva en el 80% de los casos en los que se haya incubado la orina en la vejiga al menos durante 4 h. Por tanto, la positividad de esta prueba se considera un índice fiable de bacteriuria significativa, pero una prueba negativa no permite descartar este proceso. Se puede producir una prueba negativa en presencia de bacteriuria cuando no se haya incubado la orina suficiente tiempo en la vejiga para que se produzca la conversión de nitratos en nitritos, cuando la excreción urinaria de nitratos sea baja, por ausencia en algunos patógenos urinarios de las enzimas necesarias para convertir los nitratos en nitritos y por reducción de los nitratos a nitrógeno por las enzimas bacterianas.

La esterasa leucocitaria se encuentra en los gránulos azurófilos o primarios del neutrófilo. Su detección indica la presencia de leucocitos y se considera indicativa de bacteriuria, aunque en realidad indica inflamación de cualquier causa, la más frecuente de las cuales es la infección bacteriana. Se producen falsos negativos cuando la orina está muy concentrada, en presencia de glucosuria, urobilinógeno, fenazopiridina, nitrofurantoína, rifampicina y grandes cantidades de vitamina C.

La osmolalidad es la concentración total de solutos en la orina y se expresa en mOsm/kg (mmol/kg) de agua en orina. Se determina con un osmómetro y su valor normal oscila entre 50 y 1.200 mOsm/kg en función del título de vasopresina circulante y la velocidad de excreción urinaria de solutos. Aunque la pérdida de la capacidad de concentración urinaria es una prueba sensible de disfunción renal, la determinación de la osmolalidad (o de su densidad) en una muestra cualquiera de orina espontánea sólo resulta útil cuando su valor es 700 mOsm/kg (densidad 1.020), ya que estos valores excluyen lesiones tubulointersticiales significativas. Valores menores de osmolalidad pueden resultar normales o anómalos según el estado de hidratación previa.

La densidad urinaria se determina con un urinómetro o se calcula con el índice de refracción (refractómetro) o con métodos de densidad mediante tiras reactivas. Aunque la correlación entre este valor y la osmolalidad no es lineal, resulta satisfactoria para su uso clínico, salvo que existan grandes cantidades de glucosa o solutos de alto peso molecular, como proteínas o yoduros orgánicos (medios de contraste radiológico). A diferencia del urinómetro o el refractómetro, que muestran valores anómalamente elevados a pesar de los valores de osmolalidad bajos, las tiras reactivas para determinación de la densidad no necesitan correcciones en presencia de estos compuestos.

El pH urinario se determina con una tira reactiva impregnada en distintos colorantes que cambian de color cuando el pH oscila entre 5 y 9. Aunque esta prueba se realiza rutinariamente, no identifica ni excluye a los pacientes con enfermedades urinarias. Sin embargo, permite identificar distintos tipos de cristales que pueden aparecer en la orina con el microscopio. El estudio de la orina con un medidor de pH resulta fundamental para diagnosticar la acidosis tubular renal de tipo distal, que se sospecha cuando el pH es 5,5 tras una sobrecarga ácida. El pH urinario de los pacientes con otros tipos de enfermedades renales suele variar relativamente en condiciones normales, aunque la capacidad de excretar ácidos titulables y amoníaco puede estar reducida.

Cultivos cuantitativos de orina. Se debe obtener una muestra de orina representativa de la orina vesical sin contaminación de otros orígenes, algo que se puede conseguir directamente mediante sonda uretral o aspiración con aguja suprapúbica de la vejiga. Las técnicas incruentas que emplean orina limpia de la porción media de la micción y métodos de cultivos cuantitativos suelen aportar información adecuada sin los riesgos asociados con la instrumentación. Para interpretar los niveles de UFC en orina se debe valorar la clínica del paciente (v. tabla 214-3).

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Los estudios de localización (v. tabla 214-4) se basan en la hipótesis de que las bacterias que proceden de los uréteres sugieren una infección renal (v. también cap. 227). La mayor parte de los pacientes con IU muestran bacteriuria vesical sin evidencia de invasión tisular, que responde rápidamente al tratamiento antimicrobiano (salvo que se asocie con obstrucción de las vías urinarias); en este caso no estarían indicados los estudios de localización. Sin embargo, cuando el paciente muestra infecciones frecuentes, los estudios de localización pueden desenmascarar la causa de las mismas y ayudan a introducir cambios en el tratamiento. El método de lavado vesical se considera el procedimiento de localización más sencillo, ya que evita la cistoscopia con sondaje ureteral.

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Determinación de la función renal. Las pruebas de función renal (v. tabla 214-5) resultan útiles para valorar la gravedad de la enfermedad renal y controlar su progresión.

Se puede emplear la creatinina sérica como índice de función renal porque su producción y excreción son bastante constantes si no existe enfermedad muscular asociada. Las variaciones de la concentración sérica de creatinina son inversas al IFG, por lo que se considera un índice útil para determinarlo si se tienen en cuenta la producción (que depende de la edad y de la masa muscular) y el metabolismo (que aumenta en la uremia). El límite superior de la concentración de creatinina sérica en hombres con IFG normal es 1,2 mg/dl (110 m mol/l) y en las mujeres 1 mg/dl (90 m mol/l).

El aclaramiento de creatinina en hombres es de 140 a 200 l/d (70 ± 14 ml/min/m2) y en las mujeres de 120 a 180 l/d (60 ± 10 ml/min/m2). El aclaramiento de creatinina (Clcreat) se puede calcular en función de la concentración de creatinina sérica en los varones con la siguiente fórmula:

(140 - edad [años]) x (peso corporal [kg]) Clcreat (ml/min) = ---------------------------------------------- (72) x (creatinina sérica [mg/dl]) En las mujeres, los valores calculados se multiplican por 0,85.

El aclaramiento de creatinina no resulta útil para detectar lesiones renales precoces debido a la hipertrofia de los glomérulos remanentes. Cuando se pierde un 50 a un 75% de la superficie de filtración glomerular normal se produce un claro descenso del aclaramiento de creatinina. Por tanto, la existencia de un aclaramiento de creatinina normal no permite excluir una enfermedad renal leve.

El BUN, a diferencia de la creatinina sérica, no resulta adecuado como medida única de la función renal, ya que su valor es modificado por las variaciones en el flujo urinario y la producción y el metabolismo de la urea. Se suele emplear el cociente BUN:creatinina para distinguir la azoemia prerrenal, renal o posrenal (obstructiva). Un cociente superior a 15 es patológico e indica una azoemia prerrenal o posrenal. Este cociente también aumenta cuando lo hace la producción de urea por la dieta, la nutrición parenteral total (NPT) o el tratamiento con glucocorticoides, con algunas neoplasias y antibióticos y cuando se produce un excesivo catabolismo proteico, como en algunas infecciones y en la diabetes mellitus mal controlada. Entre las causas frecuentes de azoemia prerrenal destaca el shock, la depleción del VEC, las hemorragias digestivas masivas, la insuficiencia cardíaca y hepática graves y la estensosis bilateral de la arteria renal. En la azoemia renal el cociente BUN:creatinina es normal. Dicho cociente es bajo en el embarazo, la hiperhidratación, las hepatopatías graves o la malnutrición.

Las pruebas que determinan la capacidad de concentración renal son sencillas y útiles para el diagnóstico. Una pérdida de la capacidad de concentración en presencia de una estimulación adecuada por vasopresina se relaciona con enfermedades tubulointersticiales (edema, infiltrado, fibrosis), salvo cuando exista una DIN. La pérdida de la capacidad de concentración suele aparecer mucho antes de que se pueda detectar un descenso en el IFG. La capacidad de concentración renal se valora mejor mediante la deprivación de agua durante 12 a 14 h y por la respuesta a la vasopresina exógena. Después del ayuno nocturno de 12 a 14 h se mide la osmolalidad de la primera orina de la mañana y después la de sucesivas muestras obtenidas cada hora. Cuando la diferencia entre las determinaciones horarias es 30 mOsm/kg o la de la densidad 0,001, se considera que se ha alcanzado la máxima capacidad de concentración en situación de deprivación de agua. Se administra vasopresina acuosa 5 U s.c. o desmopresina 10 mg por insuflación nasal y se mide la osmolalidad urinaria 1 h después. Los resultados de este tipo de prueba se describen en la figura 214-1. (Advertencia: En los pacientes con insuficiencia renal, la deprivación de agua puede resultar peligrosa y no suele ser útil para el diagnóstico, ya que la capacidad de concentración está siempre alterada cuando el IFG se reduce de forma significativa.) La falta de respuesta a la deprivación acuosa o a la administración de vasopresina exógena indica un defecto de concentración renal intrínseco que se puede deber a una o más de las siguientes alteraciones funcionales del túbulo: congénitas (síndrome de Fanconi, DIN) o adquiridas (diuresis osmótica, uso de determinados diuréticos, como furosemida, bumetanida, ácido etacrínico, deficiencia de vitamina K, hipercalcemia). También se debe considerar un proceso tubulointersticial, como la anemia drepanocítica, la nefritis tóxica, la pielonefritis o cualquier enfermedad renal de suficiente gravedad como para producir azoemia. En el capítulo 7, en la sección sobre Tratamiento de la diabetes insípida, se comentan otras respuestas a estas pruebas y sus interpretaciones.

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La determinación del flujo plasmático renal no resulta de más utilidad clínica que el IFG, y su determinación es más difícil y costosa.

Otras pruebas especiales de la función tubular renal suelen exigir técnicas de investigación en laboratorio y se reservan para los pacientes con problemas específicos. A pesar de todo, las pruebas que permiten determinar los fosfatos y uratos plasmáticos, los aminoácidos urinarios y el pH urinario ya están disponibles y pueden tener utilidad para la detección selectiva de determinados problemas clínicos específicos.

Técnicas de imagen. La radiografía simple de abdomen (riñón, uréter, vejiga) puede mostrar el tamaño y la localización de los riñones, aunque ha sido desplazada por la ecografía. Como las enfermedades digestivas y genitourinarias pueden parecerse, una radiografía simple puede resultar útil en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la silueta renal puede quedar oculta por el contenido intestinal, por la falta de grasa perirrenal o por la existencia de un hematoma o absceso perinéfrico. Esta dificultad es superada por la TC. Se puede sospechar la ausencia congénita de un riñón. Si ambos riñones están aumentados de tamaño, puede tratarse de una poliquistosis renal, un mieloma múltiple, un linfoma, una amiloidosis o una hidronefrosis. Si ambos riñones son pequeños, se debe descartar la fase terminal de una displasia renal bilateral o una enfermedad esclerosante (glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefroangiosclerosis). Un aumento de tamaño unilateral sugiere un tumor renal, un quiste o una hidronefrosis, mientras que un riñón pequeño unilateral es compatible con una displasia congénita, una pielonefritis atrófica o un riñón isquémico. Normalmente el riñón izquierdo mide 0,5 cm más que el derecho de longitud.

En un 90% de los casos el riñón derecho se sitúa a un nivel más bajo que el izquierdo, porque lo desplaza el hígado. Los ejes mayores de los riñones son oblicuos a la columna y suelen ser paralelos al margen del músculo psoas. Si ambos riñones aparecen paralelos a la columna, se debe sospechar un posible riñón en herradura, mientras que si sólo se desplaza uno de los riñones es preciso descartar un tumor o quiste.

La radiología simple es bidimensional, lo que hace imposible que se diagnostique un cálculo, salvo que sea coraliforme. Sin embargo, se pueden detectar cuerpos opacos sospechosos en la zona de la suprarrenal, el riñón, el uréter, la vejiga o la próstata. Se necesitan radiografías laterales y oblicuas y la visualización de la vía con contraste, ecografía o TC para localizar la calcificación en uno de estos órganos de forma específica.

La urografía intravenosa (UIV; urografía excretora, aunque se suele denominar de forma incorrecta pielografía intravenosa) se suele emplear para visualizar el riñón y las vías urinarias inferiores. Los estudios se realizan mediante infusión i.v. de un derivado yodado del ácido benzoico. El yodo es radioopaco, y el ácido benzoico se filtra con rapidez en el riñón. Una sustancia de contraste radiológico inyectada por vía i.v. se concentra en los túbulos renales en 5 min o menos, permitiendo la realización de un nefrograma. Se suele realizar una TC renal de rutina en esta fase para demostrar el contorno renal, que puede quedar oculto por el gas o el contenido intestinal. Además se pueden distinguir en general los quistes de las neoplasias sólidas. Posteriormente, el contraste llega al sistema colector, permitiendo la visualización de la pelvis renal, los uréteres y por último la vejiga. La visualización depende de la concentración del contraste empleado en los riñones y el sistema colector urinario, por lo que las mejores radiografías se obtienen en los pacientes con un IFG normal que no son sometidos a diuresis activa mientras se les administra. Suele resultar difícil que el estudio sea adecuado en los pacientes con BUN 50 mg/dl (17,8 mmol de urea/l) o creatinina plasmática 3 mg/dl (270 m mol/l). En los pacientes azoémicos se deben valorar otras técnicas de imagen menos peligrosas (ecografía o TC).

La UIV está indicada para estudiar la causa de IU recidivantes o cuando una obstrucción produce hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, hipertensión o existe litiasis. Si se sospecha una lesión renal, la UIV confirma la normalidad del riñón no lesionado y aporta información sobre la función del riñón lesionado. Sin embargo, si se produce un traumatismo urinario, se prefiere la TC (o la angiografía).

(Advertencia: Puede producirse una insuficiencia renal aguda [incidencia 0,5%] tras la administración de sustancias de contraste radiológico en los pacientes de bajo riesgo, cuyo mecanismo se desconoce. Entre los factores de riesgo de nefropatía por contraste se incluyen los antecedentes de insuficiencia renal previa, la diabetes mellitus, la edad avanzada, la depleción de volumen extracelular y el mieloma múltiple. Cuando se realizan estudios con contraste en los pacientes de alto riesgo, se puede reducir dicho riesgo mediante la expansión adecuada de volumen extracelular y utilizando contraste no iónico y una dosis reducida de contraste.)

En la pielografía retrógrada se introducen medios de contraste radiológico similares a los empleados en la UIV directamente en la vía urinaria después de la cistoscopia con introducción de una sonda ureteral. La pielografía retrógrada consigue que el sistema colector y el urinario se opacifiquen más cuando la UIV ha fracasado por una mala función renal, cuando no se visualiza el riñón en la UIV y cuando existe hemorragia de la vía urinaria alta con UIV normal o defecto de repleción en la parte proximal de la vía. Además, la valoración retrógrada puede estar indicada para valorar el grado, la causa, el tipo y la longitud de la obstrucción ureteral y en los pacientes alérgicos al contraste i.v. También resulta útil para valorar el sistema colector pielocalicial, los uréteres (incluso la sospecha de fístula ureterovaginal) y la vejiga urinaria. Entre sus desventajas destacan el riesgo de infección, la distorsión calicial por la sobredistensión, el fenómeno de reflujo que oscurece los detalles, el edema ureteral agudo y las estenosis secundarias y la necesidad de anestesia.

En la pielografía anterógrada se introducen sustancias de contraste radiológico en la pelvis renal bajo control radiológico. Este procedimiento está indicado cuando no se puede realizar la pielografía retrógrada por la incapacidad de sondar el uréter, por la existencia de enfermedades graves de la vejiga, en caso de uréter ectópico o reimplantado o cuando no se puede inyectar el contraste por encima del sitio de obstrucción en el uréter.

La cistografía, que es una parte de la UIV, puede resultar insatisfactoria por la mala opacificación o por el llenado incompleto. En ese caso se necesita una cistografía retrógrada (llenado controlado de la vejiga con sonda) para que la visualización sea adecuada. La cistografía retrógrada se recomienda en caso de vejiga neurógena, rotura vesical o IU recidivantes. Esta técnica permite diagnosticar causas como el reflujo vesicoureteral o las fístulas vesicales, que también se pueden diagnosticar mediante la gammagrafía vesical con radioisótopos. Se registran imágenes radiológicas durante la micción y después de la misma para asegurarse de que el vaciamiento vesical sea adecuado.

Se puede explorar la uretra masculina durante la micción después de una cistografía (uretrocistografía miccional). Si no se puede insertar una sonda en el uréter, la inyección retrógrada de contraste (retrouretrocistografía) permite valorar la patología uretral.

La TC es más cara que la ecografía y la UIV, pero puede resultar más útil para valorar la naturaleza y la extensión de las masas renales o determinar la causa de una masa retroperitoneal que distorsiona la vía urinaria normal (p. ej., ganglios linfáticos abdominales de mayor tamaño). Los quistes renales presentan baja densidad en la TC. Tras la inyección i.v. de contraste radiológico no se produce refuerzo, de manera que el quiste se visualiza como una zona radiolúcida sobre el parénquima que contiene contraste. El carcinoma renal, por el contrario, suele ser isodenso en el escáner sin contraste y, al administrarlo, aumenta la densidad por la hipervascularización de la lesión. El refuerzo por contraste suele ayudar a demostrar las zonas necróticas en el seno de la masa y las zonas de aspecto graso, que sugieren un angiomiolipoma. También se puede determinar el grado de afectación extrarrenal. Cuando se sospecha o se sabe que existe un carcinoma de vejiga, también se puede emplear una TC con aire y contraste radiológico intravesical secuencial.

La angiografía es la técnica de imagen renal más invasiva, que se reserva para indicaciones especiales. Se pueden introducir los medios de contraste mediante métodos retrógrados, en los que se inserta una sonda por una arteria periférica (femoral, axilar) y se lleva hacia la zona deseada de la aorta, o mediante el método translumbar, que ya no se utiliza y que realiza la punción percutánea de la aorta. El método retrógrado es más seguro y sencillo y las imágenes obtenidas son mejores. En muchos centros la arteriografía convencional ha sido reemplazada por las técnicas de sustracción digital, que resultan más seguras por la menor cantidad de contraste necesaria y la utilización de sondas de menor calibre.

La angiografía se reserva para el estudio de posibles lesiones vasculares (aneurisma), en caso de resultados indeterminados de la TC en una masa, para embolización de un tumor renal y cuando la TC no consigue visualizar bien las venas renales o la vena cava inferior. En tumores de gran tamaño se prefiere la angiografía para la realización del mapa vascular. También resulta útil esta técnica cuando se sospecha hipertensión de origen renal; en las alteraciones congénitas de la estructura, la posición o el riego renal; en casos de hemorragia renal unilateral mantenida con UIV normal; cuando se produce una pérdida de función reciente de un riñón con una pielografía retrógrada normal o si el sondaje ureteral por vía retrógrada es insatisfactorio técnicamente, y en los casos en que resulta fundamental conocer el riego sanguíneo exacto antes de una cirugía (trasplante, nefrectomía parcial). Entre las complicaciones de esta técnica destacan las lesiones de los vasos canulados y de los órganos vecinos, las reacciones al contraste radiológico y la hemorragia.

En la venografía se suele visualizar la vena cava inferior con fines diagnósticos mediante punción percutánea de la vena femoral. Se han descrito escasas complicaciones, que se limitan a la extravasación de sangre y de contraste radiológico en la zona de inyección. El sondaje de la vena renal permite obtener muestras para estudios de renina en la vena renal y para evaluación del grado de extensión de un tumor maligno renal cuando la ecografía y la TC sean indeterminadas.

La ecografía es una técnica inocua no cruenta que permite la visualización de las estructuras independientemente de su función. A pesar de todo, se puede inferir cierto grado de información funcional, sobre todo del feto, cuyos riñones se pueden identificar a las 20 sem de gestación; en él se puede medir la tasa de producción de orina mediante valoraciones seriadas del volumen vesical. En los neonatos, la ecografía es la técnica de elección para la detección de masas abdominales, IU y alteraciones del sistema urinario, porque es atraumático y consigue buenos resultados.

El riñón se puede visualizar de forma eficaz, al igual que el patrón ecográfico pielocalicial, en distintas posiciones de barrido. La ecografía resulta de especial utilidad para diagnosticar la poliquistosis renal, distinguir los quistes y tumores renales, detectar la hidronefrosis y las colecciones de líquido perirrenal o la hemorragia intrarrenal, valorar el tamaño renal y el espesor del parénquima y localizar el lugar óptimo para realizar la biopsia renal percutánea o la nefrostomía. La ecografía es el sistema diagnóstico de elección para los pacientes urémicos con alteraciones en la captación del contraste o los isótopos. La ecografía es útil para valorar cambios súbitos en un riñón trasplantado, para detectar obstrucciones, linfoceles o hemorragias perirrenales y para detectar patología retroperitoneal, como tumores, linfadenopatías o hemorragias. La ecografía Doppler puede demostrar la permeabilidad de las arterias y las venas y la cantidad y velocidad del flujo sanguíneo, algo que resulta útil para los pacientes trasplantados y en determinados pacientes hipertensos.

La vejiga llena de orina se visualiza con facilidad mediante ecografía. En condiciones normales las alteraciones en el contorno vesical, los cambios en la posición de la vejiga o las alteraciones en el grosor de su pared indican patología pélvica o de la pared vesical. Aunque los tumores vesicales se pueden visualizar con ecografía, se considera que la TC es una técnica mejor.

La RMaporta información acerca de las masas renales que no pueden ser determinadas con otras técnicas. Permite la visualización directa en planos coronales, transversos y sagitales y la obtención de datos morfológicos a partir de la reconstrucción en tres dimensiones del tejido. Las lesiones renales sólidas o quísticas se distinguen bien con una TC, pero la RM aporta información sobre el contenido de los quistes y permite distinguir la hemorragia de la infección. Además, la RM define las estructuras vasculares y perirrenales, permitiendo el diagnóstico de trombosis, aneurismas, fístulas arteriovenosas y extensión neoplásica. La RM muestra los planos del tejido y permite visualizar las vesículas seminales y la magnitud de la afectación de la pared en los carcinomas de vejiga. La RM es limitada por los movimientos respiratorios y el peristaltismo. Las calcificaciones intrarrenales se definen mal porque tienen menos protones móviles.

La RM con contraste, que emplea gadolinio ácido pentético administrado mediante inyección en bolo y obtiene imágenes en secuencia rápida, cada vez se está empleando más. Esta técnica aporta datos sobre el IFG y la función tubular.

Técnicas morfológicas. La biopsia renal se realiza para llegar a un diagnóstico histológico, evaluar el pronóstico y la posible reversibilidad o progresión de las lesiones renales, evaluar el valor de las distintas opciones de tratamiento y determinar la historia natural de las patologías renales. La única contraindicación absoluta de la biopsia es una hemorragia no controlable. La biopsia de un riñón solitario es una contraindicación relativa que se debe sopesar frente a la necesidad de información. Las biopsias de los riñones únicos trasplantados se realizan con frecuencia para valorar diversos tipos de nefropatías (rechazo del injerto, toxicidad de fármacos, recidiva de la lesión renal previa). Se considera que las lesiones asociadas con frecuente morbilidad tras la biopsia son contraindicaciones relativas: por ejemplo, tumores renales, quistes grandes, hidronefrosis, abscesos perirrenales, reducción grave del volumen plasmático o sanguíneo, hipertensión grave e insuficiencia renal avanzada con síntomas de uremia.

La biopsia abierta no suele estar indicada; sólo se realiza cuando el método percutáneo no haya tenido éxito o cuando resulte fundamental la visualización directa de la lesión. En la técnica percutánea se seda al paciente y se visualiza el riñón mediante radiografías o ecografías. Se coloca al paciente en decúbito prono tras anestesiar la piel y los músculos de la espalda y se inserta la aguja de biopsia obteniendo material para estudios de microscopia óptica, electrónica y de inmunofluorescencia.

La citología urinaria es útil para detectar posibles neoplasias urinarias en poblaciones de alto riesgo (trabajadores de industrias petroquímicas, pacientes con hematuria indolora de causa no renal) y para el seguimiento de los pacientes tras la resección de tumores vesicales. Se analiza la presencia de células anómalas en varias micciones espontáneas sucesivas. La citología muestra alteraciones en el 70 al 85% de los pacientes con neoplasias conocidas de las vías urinarias, pero las lesiones inflamatorias o hiperplásicas reactivas o los fármacos citotóxicos administrados para carcinomas no urogenitales producen falsos positivos de esta prueba. En los pacientes asintomáticos, la incidencia de células carcinomatosas en orina es del 0,1%. Los falsos negativos se suelen deber a neoplasias de bajo grado histológico. Se puede aumentar la rentabilidad diagnóstica para las neoplasias vesicales realizando un lavado vigoroso con un pequeño volumen de suero salino al 0,9% (se inyectan y aspiran 50 ml mediante una jeringa a través de la sonda). Se recoge el suero salino en el que existen células, se concentra y se estudia.