Trastornos genitourinarios

Capitulo 223. DIÁLISIS

El proceso de eliminar toxinas directamente de la sangre (hemodiálisis) o de forma indirecta a través del líquido peritoneal (diálisis peritoneal) mediante difusión a través de una membrana semipermeable o ultrafiltración.

La hemofiltración se basa en el transporte convectivo mediante ultrafiltración a través de una membrana. En la hemodiafiltración se combinan la difusión y el transporte convectivo. La hemoperfusión elimina las toxinas mediante la perfusión de sangre sobre una superficie de material adsorbente (habitualmente una resina o carbón).

La diálisis y la hemofiltración pueden ayudar a tratar algunas alteraciones de la insuficiencia renal, pero no las deficiencias endocrinas específicas (falta de producción de eritropoyetina y calcitriol). Se pueden eliminar el agua y el NaCl disueltos acumulados mediante ultrafiltración (hidráulica en la hemodiálisis y la hemofiltración y osmótica en la diálisis peritoneal). Se pueden conseguir un equilibrio homeostático de los minerales (K, P, Mg, sulfato) y la eliminación de los productos tóxicos terminales del metabolismo del nitrógeno (urea, creatinina, ácido úrico) mediante difusión o transporte convectivo. La acidosis metabólica se corrige mediante difusión de HCO3 o sus precursores (acetato, lactato) en la diálisis y mediante la infusión de estas mismas sustancias en la hemofiltración.

En la insuficiencia renal aguda de tipo oligúrico por necrosis tubular aguda, la diálisis se suele emplear de forma profiláctica hasta que empieza la fase de recuperación, con una disminución espontánea del BUN y la creatinina. En la insuficiencia renal crónica (IRC), se empieza la diálisis cuando el IFG se reduce a menos de 10 ml/ min/1,73m2 SCT (15 ml/min/1,73 m2 SCT en diabéticos) o cuando el paciente no consigue realizar sus actividades diarias. La mayor parte de los médicos consideran que los síntomas (náuseas, vómitos, anorexia, fatigabilidad, alteraciones sensoriales) y los signos urémicos (roce pericárdico, edema pulmonar refractario, acidosis metabólica, pie o muñeca caídos, asterixis) obligan a realizar una diálisis urgente. Otras indicaciones de diálisis son la encefalopatía urémica, la pericarditis, la acidosis metabólica no tratable, la sobrecarga de líquidos y la hiperpotasemia que supone una amenaza para la vida. Parece que los pacientes diabéticos desarrollan síntomas y signos urémicos con niveles inferiores de creatinina sérica.

Para valorar el IFG correctamente hay que medir los aclaramientos de inulina o de iotalamato, determinaciones dificultosas, caras y no disponibles en todos los centros. Sin embargo, se puede evaluar de forma aproximada el IFG en los pacientes con insuficiencia renal avanzada determinando los aclaramientos medios de urea (que aisladamente puede infravalorar el IFG por reabsorción) y de creatinina (que de forma aislada puede sobrestimar el IFG por secreción tubular). Se puede realizar diálisis como único tratamiento de la IRC o como tratamiento de apoyo durante el trasplante renal.

Los pacientes con un IFG estable pueden no necesitar diálisis. Sin embargo, una enfermedad intercurrente (gastroenteritis, insuficiencia cardíaca, sepsis, acidosis láctica) que determine una descompensación metabólica o circulatoria aguda puede producir una súbita descompensación que exiga diálisis. La diálisis puede afectar de forma negativa a la calidad de vida y algunos pacientes deciden no someterse a ella. Las intervenciones psicológicas pueden ayudar a los pacientes a afrontar la situación.

Las intoxicaciones agudas pueden necesitar diálisis (v. cap. 307) y la decisión de iniciarla depende de las características clínicas y bioquímicas del veneno, de la gravedad de la intoxicación, del riesgo de que se altere la excreción, de la posibilidad de que el veneno se metabolice produciendo una forma más tóxica (oxidación del etilenglicol a ácido oxálico) y la relación entre la toxicidad y la concentración en sangre. La hemoperfusión resulta más eficaz que la hemodiálisis en las intoxicaciones por barbitúricos, etclorovinol, meprobamato, paracetamol, paraquat y glutetimida.

HEMODIÁLISIS


Se prefiere la hemodiálisis a la diálisis peritoneal en los pacientes con heridas abdominales recientes o fístulas y en aquellos con una prótesis vascular intraabdominal reciente (1 año). En la tabla 223-1 se resumen las complicaciones. Entre las contraindicaciones relativas destacan la hipotensión y las hemorragias activas.

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Un régimen de diálisis para la IRC debería mejorar la capacidad de realizar las actividades diarias del paciente, mejorar la comodidad, permitirle ingerir una dieta razonable, ayudar a mantener una TA normal y evitar la progresión de la neuropatía urémica. La mayoría de los pacientes con IRC necesitan hemodiálisis tres veces a la semana para mantenerse en buen estado. El tratamiento suele durar de 3 a 5 h en adultos y de 3 a 4 h en niños.

Se extrae la sangre del paciente a través de un acceso vascular adecuado y se bombea a una unidad de membrana. El compartimiento del dializado de la unidad de membrana está sometido a una presión negativa respecto del compartimiento de la sangre, lo que permite la ultrifiltración hidráulica del exceso de líquido a través de la membrana. La sangre dializada vuelve a ser introducida en el paciente mediante un sistema de tubos con un protector frente a los émbolos aéreos.

Acceso vascular. Se puede conseguir un acceso vascular temporal insertando un catéter de una sola luz o de doble luz en la vena subclavia, yugular interna o femoral. La mayor parte de los catéteres subclavios siguen siendo útiles durante 2 a 6 sem, si se realiza un cuidado estricto de la piel y sólo se utiliza el catéter para la hemodiálisis y la hemofiltración. Algunos catéteres están realizados en goma de silicona y los que llevan un anillo subcutáneo de tela tienen una vida más larga y se pueden emplear para hemodiálisis prolongadas en los pacientes en los que no es posible conseguir un acceso convencional.

Se puede conseguir un acceso vascular a largo plazo mediante fístulas arteriovenosas, que evitan las infecciones recidivantes y la coagulación determinada por las antiguas derivaciones arteriovenosas externas. Se anastomosa la arteria radial con la vena cefálica de forma término-terminal, término-lateral o látero-lateral. Las venas del antebrazo se dilatan y llegan a arterializarse, siendo válidas para una nueva punción a las 6 a 8 sem. En los pacientes cuya vasculatura resulte insuficiente para que una fístula arteriovenosa endógena sea útil, se puede emplear un injerto de venas safena autóloga, una prótesis exógena realizada en politetrafluoroetileno expandido o un xenoinjerto de carótida bovina.

Dializado. El sistema de aporte del dializado mezcla agua purificada con un concentrado de electrólitos cuya composición se parece a la del LEC, lo calienta hasta la temperatura corporal y comprueba la conductancia para asegurarse de que es isotónico respecto de la sangre del paciente.

Membranas. La mayor parte de las membranas están constituidas por cuprofano (celulosa regenerada). Aunque consigue una difusión y una filtración excelentes, el cuprofano no es inerte biológicamente y puede estar implicado en la patogenia de los depósitos de amiloide relacionados con la diálisis y con el síndrome del túnel del carpo, que se produce en menos ocasiones con las membranas biocompatibles (polisulfonas, poliacrilonitrilo).

Anticoagulación. Para evitar que se produzca coagulación en el circuito extracorpóreo, se administra heparina para conseguir una anticoagulación sistémica completa (tiempo de coagulación de sangre completa 30 min). Se controla la anticoagulación y se individualiza la dosis de heparina. Los pacientes con cirugías recientes o hemorragia asociada pueden necesitar dosis más bajas de heparina, que aumentan el riesgo de coagulación. Algunos sistemas no emplean heparina, sólo realizan una heparinización local del circuito extracorpóreo o realizan una anticoagulación regional con citrato sódico.

PROCEDIMIENTOS DE HEMOFILTRACIÓN CONTINUA

Varios procedimientos de hemofiltración y hemodiálisis-hemofiltración son útiles para tratar a los pacientes con una IRA inestable e insuficiencia multiorgánica, a los que tienen unas necesidades aumentadas de líquidos (hiperalimentación, vasopresores) o en los estados parecidos al shock.

En la ultrafiltración continua lenta la sangre perfunde una membrana de polisulfona o poliacrilnitrilo a presión arterial normal. La principal ventaja de esta técnica es que permite eliminar hasta 14 l/d de líquido. Sin embargo, el aclaramiento de solutos pequeños (urea, creatinina) puede resultar inadecuado y exige una hemodiálisis adyuvante. La hemofiltración arteriovenosa continua se basa en la eliminación por convección de los solutos urémicos aplicando vacío a la membrana u ocluyendo parcialmente el flujo de salida de la sangre. Un ultrafiltrado excesivo (volúmenes grandes) es compensado mediante la infusión de soluciones equilibradas de electrólitos. La hemofiltración veno-venosa continua (v. fig. 223-1) obtiene sangre de las venas subclavia, yugular interna o femoral y emplea una bomba para perfundir la membrana, siendo su ventaja principal un mejor control de la TA.

Todas estas técnicas (ultrafiltración continua lenta, hemofiltración arteriovenosa continua, hemofiltración veno-venosa continua) eliminan poco los solutos pequeños. Para mejorar esta eliminación se han desarrollado la hemodiálisis veno-venosa continua (HDVVC) y la hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC). Estas técnicas emplean una bomba de sangre (igual que la hemofiltración veno-venosa continua) para perfundir la membrana. Se utilizan soluciones de diálisis peritoneal para perfundir la superficie de filtro de la membrana, permitiendo la difusión (HDVVC) y la difusión y el transporte convectivo (HDFVVC). La HDFVVC resulta de especial utilidad para los pacientes hipercatabólicos con IRA en los que el transporte convectivo de los solutos nitrogenados es insuficiente.

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DIÁLISIS PERITONEAL


La diálisis peritoneal desequilibra menos que la hemodiálisis a los pacientes con inestabilidad hemodinámica con IRC y se puede adaptar con facilidad para uso domiciliario. La diálisis peritoneal ambulatoria continua y la diálisis peritoneal cíclica continua a domicilio permiten a los pacientes una pauta de diálisis flexible, lo que les capacita para viajar e incluso para realizar un trabajo a tiempo completo.

El peritoneo consta de dos hojas: parietal y visceral y tiene una superficie similar a la superficie corporal total (1 a 2 m2 en adultos), siendo permeable a solutos cuyo peso molecular sea 30.000 daltons. El flujo total de sangre esplácnica es de 1.200 ml/min en reposo, pero sólo 70 ml/min entran en contacto con el peritoneo, por lo que las concentraciones de solutos en la diálisis peritoneal se equilibran lentamente. El aclaramiento de moléculas pequeñas depende de la velocidad de flujo del dializado y el tiempo de contacto. Como las moléculas de gran tamaño nunca se equilibran, su aclaramiento depende fundamentalmente del tiempo de contacto con el peritoneo.

Se instila el dializado dentro del espacio peritoneal y se drena y repone periódicamente de forma volumétrica. El acceso se consigue con catéteres de goma de silicona blanda o de poliuretano porosos, que se pueden implantar en el quirófano bajo control visual directo o en la propia cama del paciente insertándolo con un trócar especial o bajo control visual directo con un peritoneoscopio. La mayor parte de los catéteres incorporan un manguito de poliéster que permite el crecimiento tisular en la piel y/o la fascia preperitoneal, lo que produce un sello impermeable al agua y a las bacterias y evita el desarrollo de una película de microorganismos a lo largo del trayecto del catéter. Dejar 10 a 14 d entre la implantación del catéter y su utilización permite mejorar la cicatrización y reduce la frecuencia de pérdida temprana del dializado alrededor del catéter. Son mejores los catéteres de doble manguito que los de manguito único. La utilización de catéteres con una salida situada en sentido caudal reduce la incidencia de infecciones en esta localización.

En la tabla 223-1 se recogen las complicaciones de la diálisis peritoneal. No existen contraindicaciones absolutas, pero entre las relativas destacan la celulitis de la pared abdominal, la comunicación toracoabdominal anómala, las prótesis vasculares intraabdominales recientes y las heridas abdominales recientes.

La diálisis peritoneal intermitente manual (DPI) utiliza una infusión y un sistema de drenajede tipo Y. En los adultos se calientan bolsas dedializado de 1,5 a 3 litros (en niños de 30 a 45ml/kg) a 37 ºC, se infunden en 10 min, dejándolas en la cavidad peritoneal durante 10 min para drenarlas posteriormente en otros 10 min. Se pueden necesitar muchos intercambios en 12 a 48h, en función de las necesidades del paciente. Este procedimiento se considera la técnica de diálisis peritoneal más sencilla y consigue el mejor aclaramiento de solutos, resultando útil sobre todo en el tratamiento de la IRA.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) utiliza tiempos de permanencia extraordinariamente largos. En un adulto normal se perfunden de 1,5 a 3 litros (niños, de 30 a 45 ml/kg) de dializado en la cavidad peritoneal. Se deja la solución dentro de la cavidad al menos durante 4 h por el día y de 8 a 12 h por la noche. Después se drena la solución manualmente y se repone 4/d. La irrigación del aparato de infusión en tipo Y antes de llenarlo elimina teóricamente cualquier posible contaminante hacia la bolsa de drenaje después de realizar la conexión; este método reduce la incidencia de peritonitis y permite desconectar al paciente del sistema de infusión y de la bolsa entre los distintos intercambios.

La DPI cíclica automatizada emplea un sistema automatizado que realiza de forma cíclica la infusión y eliminación del dializado. Se puede emplear en pacientes hospitalizados con IRC para reducir los cuidados de enfermería. También es útil en la asistencia domiciliaria de los pacientes con IRC. El ciclador se suele programar por la noche y el tratamiento se aplica mientras el paciente duerme.

La diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC) utiliza intercambios prolongados sin ciclador automático durante el día e intercambios cortos con un ciclador automático durante la noche. Se trata de un equipo incómodo que impide la movilidad durante el sueño. Algunos pacientes necesitan una combinación de DPAC y DPCC para que los aclaramientos sean adecuados.

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO NO DIALÍTICO


La diálisis a largo plazo exige la cooperación del nefrólogo, del psiquiatra y del asistente social, de enfermeras entrenadas de forma especializada, de un dietista y con frecuencia del equipo quirúrgico de trasplante. En condiciones ideales, la valoración del paciente empieza cuando se produce una enfermedad renal progresiva e irreversible, pero antes de que sea necesaria la diálisis o el trasplante. Se deben valorar las pautas fuertes y las debilidades psicosociales de los pacientes en una atmósfera sin crisis, lo que les permite participar en la elección del tratamiento y crear un acceso vascular de forma precoz para que pueda madurar.

Dieta. En general los pacientes hemodializados deben ingerir una dieta con alto contenido proteico (1 a 1,2 g/kg/d o 1,5 a 2 g/kg/d en niños mayores) con un contenido calórico de 30 a 35 kcal/kg de peso corporal seco calculado/día (en niños, 40 a 70 kcal/kg/d en función de la edad y la actividad). Se limita la ingesta de Na y K a 2 g de cada, pudiendo ser necesario limitar la ingesta de fósforo. Se limita la ingesta de líquido a 500 a 1.000 ml/d más el volumen de orina medido, controlando esta ingesta mediante la determinación del aumento de peso entre diálisis.

La ingesta de proteínas en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal se controla menos (1,25 a 1,5 g/kg) para poder reponer las pérdidas peritoneales (10 a 20 g/d). La supervivencia de los pacientes que mantienen una albúmina sérica 3,5 g/dl es mayor. También se restringe la ingesta de Na (3 a 4 g), K (4 g) y líquidos (1 a 1,4 l/d en un adulto normal de 70 kg).

Fármacos. Los pacientes sometidos a diálisis a largo plazo suelen recibir complejos polivitamínicos (para compensar las pérdidas calculadas por la diálisis de las vitaminas hidrosolubles del complejo B, el ácido fólico y la vitamina C).

La eritropoyetina alfa (eritropoyetina humana recombinante) es el principal tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal (v. cap. 222). La mayoría de los pacientes con deficiencia de hierro reciben suplementos de hierro. Como la absorción oral de esta sustancia es limitada, muchos pacientes necesitan hierro dextrano i.v. durante la hemodiálisis. Si se tolera la dosis de prueba (habitualmente 25 mg), se realiza la infusión lenta del resto de la dosis de 100 mg durante el tratamiento (en niños 15 kg consultar el prospecto). Este tratamiento se repite en las siguientes 9 sesiones de diálisis y después se vuelven a determinar las reservas de hierro midiendo el hierro sérico y la capacidad total de captación de hierro o la ferritina sérica. Las transfusiones múltiples pueden provocar una sobrecarga de hierro (v. cap. 128) en algunos pacientes dializados, que no deben recibir suplementos del mismo.

Si se produce una litiasis por oxalato cálcico en pacientes dializados, se deben suspender los suplementos de vitamina C, ya que el ácido oxálico es un producto intermedio en su metabolismo.

El tratamiento de la hiperfosfatemia en la IRC es controvertido. Los pacientes con un producto calcio fósforo (Ca x P) 70 presentan riesgo de desarrollar depósitos extraóseos de Ca. Casi todos los nefrólogos emplean el carbonato o el acetato cálcico como quelantes de fósforo, empezando con dosis de 500 mg de Ca elemental v.o. en cada comida (dosis pediátrica, 20 a 50 mg/kg/d). Estos fármacos han sustituido a los geles de hidróxido y carbonato de alumino, que producían la osteomalacia relacionada con el aluminio, anemia microcítica (resistente al hierro) y posiblemente la demencia por diálisis. En los pacientes que toman quelantes de fosfatos que contengan Ca hay que controlar el desarrollo de hipercalcemia, sobre todo en aquellos que tienen una osteomalacia relacionada con el aluminio. Se puede producir estreñimiento.

La osteomalacia relacionada con el aluminio se puede diagnosticar con una biopsia del hueso con aguja, realizando técnicas especiales para detectar aluminio. Se puede valorar la carga corporal de alumnio administrando una dosis de prueba de mesilato de deferoxamina y valorando el incremento de aluminio sérico y plasmático. La osteomalacia por aluminio y la demencia por diálisis han respondido al mesilato de deferoxamina i.v. intermitente o intraperitoneal.

Los pacientes que presentan hipocalcemia a pesar de la normalización del fósforo sérico con sales de Ca orales, así mismo los pacientes con osteítis fibrosa quística refractaria, pueden necesitar calcitriol. La infusión i.v. de calcitriol (0,5 mg en cada hemodiálisis o la administración de un bolo tres veces a la semana) es eficaz. En los niños dializados se ha administrado de 0,01 a 0,05 mg/kg de calcitriol i.v. 3 veces a la semana. Algunos autores recomiendan el uso rutinario de esta sustancia porque inhibe directamente a la glándula paratiroides, previniendo de esta forma la osteítis fibrosa quística.

Se debe recordar que en los pacientes con insuficiencia renal se altera la excreción renal de los fármacos. Entre los fármacos cuya dosis debe ser revisada destacan los aminoglucósidos, la vancomicina y la digoxina. La hemodiálisis reduce la concentración sérica de algunos fármacos, por lo que también se debe revisar la dosis de los aminoglucósidos después de la misma.

Estreñimiento. El estreñimiento suele interferir con el drenaje del catéter en la diálisis peritoneal. Muchos pacientes necesitan laxantes osmóticos (sorbitol) o laxantes que aumenten el volumen de las heces (psilium), aunque se deben evitar los que contengan Mg o fosfatos.

Hipertensión. La hipertensión se controla mejor con la diálisis peritoneal continua que con la DPI o la hemodiálisis; los pacientes sometidos a diálisis peritoneal continua no suelen necesitar tratamiento antihipertensivo. En un 80% de los pacientes dializados, la hipertensión se controla reduciendo el líquido corporal mediante ultrafiltración, pero en el 20% restante se necesitan fármacos antihipertensivos (v. también cap. 199). Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, lisinopril) o bloqueantes de los receptores de angiotensina pueden necesitar un control más estrecho del K sérico para evitar que se produzca hiperpotasemia que supone una amenaza para la vida. En ocasiones se necesitan fármacos antihipertensivos que producen hipotensión ortostática (prazosina, terazosina, doxazosina, guanetidina, guanadrel), aunque se deben evitar.

Tratamiento de las situaciones mórbidas intercurrentes

Un 50% de la mortalidad de los pacientes dializados se debe a complicaciones cardiovasculares, por lo que se debe prestar especial atención a los factores de riesgo. El pronóstico mejora si se controla la TA y el paciente no fuma después de la diálisis. La prevención de las complicaciones relacionadas con el acceso vascular modifica el número de hemodiálisis que se pueden realizar; los catéteres temporales no suelen permitir el flujo sanguíneo necesario para que el aclaramiento sea óptimo. La determinación seriada de la recirculación y de las presiones ambientales del circuito venoso permite detectar los fallos del acceso de forma precoz y realizar intervenciones como la angioplastia o la colocación de stents antes de que se trombosen.

Los signos y síntomas de la encefalopatía urémica aguda (v. cap. 222) suelen revertir a los pocos días de la diálisis (en pocas veces tras 2 sem). El desequilibrio asociado con las desviaciones osmóticas producidas por la hemodiálisis puede producir convulsiones.

Los pacientes hemodializados son anticoagulados y se pueden presentar problemas como hematomas subdurales o hemorragias intracerebrales. También se pueden producir ictus trombóticos por la mayor incidencia de aterosclerosis en la insuficiencia renal.

La demencia por diálisis se caracteriza por una pérdida de memoria progresiva, dispraxia, muecas faciales, convulsiones mioclónicas y un EEG característico. Se relaciona con el incremento en la concentración de aluminio en el encéfalo, que puede originarse en múltiples fuentes (altas concentraciones en el agua del dializado, antiácidos que contengan aluminio).

Los trastornos psiquiátricos funcionales en los pacientes dializados van desde la esquizofrenia y la depresión maníaca a los comportamientos de afrontamiento mal adaptados (v. más adelante y sección 15). Se debe realizar una valoración neurológica y psiquiátrica completa antes de asumir que un trastorno es funcional o antes de realizar el tratamiento sintomático.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA DIÁLISIS PROLONGADA


Los pacientes sometidos a diálisis prolongada y sus familias son vulnerables a constantes crisis emocionales, sociales y médicas. Su supervivencia y calidad de vida depende de la capacidad de afrontamiento del paciente y del equipo de tratamiento. Los programas de diálisis que estimulan la independencia del paciente y la realización de una vida normal reducen con más éxito los problemas psicosociales del paciente.

La diálisis, que se suele programar en función de la conveniencia de los demás, afecta a la actividad laboral o escolar del paciente y también a su ocio. Puede resultar imposible realizar un trabajo regular. Los pacientes mayores pasan a depender de sus hijos mayores y ya no pueden vivir solos. Con frecuencia se alteran las responsabilidades y tareas de cada miembro de la familia, lo que genera sentimientos de culpa e inutilidad y tensiones. Con frecuencia se necesita ayuda económica para cubrir los altos costes del tratamiento, las dietas especiales y el transporte.

Cuando el paciente deja de orinar y se reduce la energía física, se puede producir tensión, aunque también se genera tensión por la pérdida o alteración en la función sexual, los cambios del aspecto físico por la cirugía de acceso, los catéteres peritoneales, las marcas de punción, la enfermedad ósea u otras causas de deterioro físico y, en último término, por el miedo a la muerte. Los niños con retraso de su desarrollo físico pueden sentirse aislados o distintos de sus compañeros.

La diálisis prolongada (sobre todo domiciliaria) puede aumentar la dependencia del paciente, reducir su capacidad de trabajo y su capacidad física y determinar cambios en las tareas familiares. Resulta especialmente vulnerable la relación marital y muchos especialistas sólo aconsejan la diálisis domiciliaria si el paciente puede asumir la responsabilidad principal de su cuidado.

Se pueden adaptar a la diálisis pacientes con distintos tipos de personalidades. Entre los rasgos de personalidad premórbida que pueden mejorar el éxito de la diálisis a largo plazo cabe destacar la adaptabilidad, la independencia, el autocontrol, la tolerancia a la frustración y el optimismo, aunque también resultan importantes la estabilidad emocional, el apoyo familiar, el apoyo constante del equipo de tratamiento y la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones. Tienen menos importancia el sexo, el nivel educativo y otros factores socioeconómicos; aunque la edad no es un indicador esencial para el ajuste a largo plazo, en los adolescentes y adultos jóvenes la diálisis puede complicar aún más problemas típicos de esa edad como la identidad, la independencia y la imagen corporal.

Entre las fases de ajuste destacan el optimismo y la euforia en los pacientes cuyo estado físico mejora al empezar el tratamiento; depresión, desilusión y desánimo cuando se hace patente la realidad de la enfermedad y de su tratamiento a largo plazo; y en último término adaptación a largo plazo.

La negación ayuda al paciente a evitar la realidad de su dependencia del tratamiento y la situación de riesgo para su vida; algunos pacientes no se dejan superar por este hecho y pueden reiniciar sus actividades vitales. La ausencia de negación puede producir ansiedad o depresión graves, psicosis o suicidio, aunque una negación excesiva puede determinar que el paciente rechace el tratamiento y fallezca por la enfermedad.

Las personas dependientes aceptan su situación con más facilidad, pero una gran dependencia puede generar unas demandas excesivas sobre el entorno y dificultar la rehabilitación. Algunos pacientes, que pretenden obtener ganancias secundarias por su papel de enfermos, pueden disfrutar de dicho papel y ser incapaces de abandonarlo. Las personas independientes pueden no adaptarse al papel de enfermo y al tratamiento, y rechazar el consejo médico y el tratamiento. A pesar de todo, la independencia puede facilitar la reinserción social y la responsabilidad del paciente.

La depresión, una respuesta normal a la pérdida, puede ser de especial intensidad. Se producen sentimientos de culpa, hostilidad y ambivalencia en los pacientes que consideran el tratamiento como un milagro o como una monstruosidad. Pueden sentir agradecimiento u hostilidad frente a las personas de las que dependen y sentir ambivalencia sobre su deseo de vivir.

Algunos pacientes en diálisis expresan sus sentimientos (no cumplen la dieta ni la medicación, llegan tarde o faltan a la sesión de diálisis) o se enfadan con el equipo responsable del tratamiento o con el responsable de la diálisis domiciliaria. Sin embargo, muchos pacientes expresan sus sentimientos y dirigen su energía de una forma productiva. Pueden volver a trabajar, reiniciar sus actividades previas o asumir el papel de consejeros para sus compañeros de diálisis. Los pacientes sometidos a auto-cuidados y diálisis domiciliaria recuperan un cierto sentido del autocontrol y de la independencia, ya que son en gran medida responsables de su tratamiento y pueden integrarlo de forma flexible en sus vidas.

Las reacciones de afrontamiento familiar son parecidas a las de los pacientes. Como el equipo responsable de la diálisis está muy integrado con los pacientes (sobre todo con los que se van deteriorando), algunos miembros del mismo pueden recurrir a la negación para afrontar la realidad, lo que puede generar falsas expectativas al equipo que impiden conseguir los objetivos reales de rehabilitación.

El consejo psicosocial para la depresión, los problemas de comportamiento y la pérdida de los ajustes beneficia a muchos pacientes sometidos a diálisis y a sus familias. Estos servicios los pueden prestar el asistente social de nefrología, los psicólogos y los psiquiatras.